【正文】 重點部門管理制度 及流程 第一節(jié) 重點部門管理制度 一、 對象 重點部門包括手術室、供應室、導管室、重癥監(jiān)護病房、血液凈化室、急診科。管理基本要求： 1．布局合理，嚴格區(qū)分清潔與污染區(qū)域，環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全。 2．基本設備齊全、適用，處于備用狀態(tài)。 3．規(guī)章制度健全、崗位職責明確，工作有序。 4．建立護理質量檢查考評制度，定期組織考評。 5．制定護理人員培訓和考核計劃，注重護理隊伍。 6．定期組織護理業(yè)務學習，開展護理查房。 7．建立護理差錯、事故登記報告制度，定期分析討論。 8．做好護理資料統(tǒng)計工作， 進行動態(tài)分析與評價。 二、 重點環(huán)節(jié)管理制度 1. 患者身份識別管理制度 （ 1） 住院患者必須建立床頭卡。 （ 2） 對于治療、護理時不能配合醫(yī)護人員進行有效核對的患者（手術、昏迷、神志不清、危重、氣管切開、氣管插管及機械通氣患者和兒科病房住院患兒等）和成批救治的傷員（≥ 2 人時）必須使用手足標帶，作為患者身份識別信息的載體。 （ 3） 患者身份識別方法有床尾（頭）卡核對、雙向式核對（開放式詢問核對）、手足標帶核對、病歷牌（卡）核對、注射座位單核對等。在標本采集、給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，并至少同時使用 2 種患者身份識 別方法（禁止僅以房間或床號作為識別依據(jù)）。 （ 4） 轉送、接收患者，必須認真識別患者身份。具體方法如下： 轉運、接收患者時患者識別方法 轉送、接收流程項目 患者識別方法 識別途徑 識別內容 門急診患者至病房、手術室、 ICU 手標帶（雙向式核對），病歷卡 姓名、年齡（性別） 手術室患者 至病房、 ICU 成人 手標帶（雙向式核對），病歷牌（卡） 姓名、床號或年齡（性別） 新生兒 足標帶（腳圈）、小吊牌、嬰兒記錄單 母親姓名、床號、新生兒性別 病房、 ICU 患者至手術室 手標帶（雙向式核對），床尾（頭 ）卡 床號、姓名 產房患者 至病房、 ICU 成人 手標帶（雙向式核對），病歷牌（卡） 姓名、床號或年齡（性別） 新生兒 足標帶（腳圈）、小吊牌、嬰兒記錄單 母親姓名、床號、新生兒性別 病房、 ICU 患者至產房 手標帶（雙向式核對），病歷牌（卡） 床號、姓名 病房（ ICU）患者至 ICU（病房） 手標帶（雙向式核對），病歷牌（卡） 姓名、住院號 （ 5） 轉床、轉科時，必須及時更新手標帶信息，并做到二人核對，確保患者身份識別信息與手標帶信息一致，并落實相關記錄與交接。 2. 患者手腕帶佩戴規(guī)范 （ 1） 按指征嚴格執(zhí)行佩 戴工作，因故未佩戴者須在病區(qū)備注欄內注明。 （ 2） 用深藍色圓珠筆逐一填寫手標帶的各項欄目，字跡端正、清楚，嚴禁涂（修）改。 （ 3） 手標帶填寫后，佩戴時必須 2 名護士到床邊核對后，在手標帶正面右下角處（血型欄下）用分子 /分母簽姓或名（病區(qū)內有同姓時簽全名）。 （ 4） 班內只有 1 名護士無法執(zhí)行 2 人核對時，應先由 1 人認真核對后佩戴并簽名，待下一班護士（具體負責崗位由各科自定）接班時補核對并簽姓或名（病區(qū)內有同姓時簽全名）。 （ 5） 手標帶原則上佩戴于右手，若有特殊情況可佩戴于左手，手標帶松緊應適宜，以能放入食指為準，多余長度剪去，尤以水腫病人 應注意及時觀察手標帶松緊度，發(fā)現(xiàn)不適及時更換。若雙上肢約束病人，可佩戴于腳上，便于核對。 （ 6） 擬接受手術的病人手標帶在術前一天的日班與中班或術日晨夜班和日班交接時佩戴，其余病人根據(jù)病情需要和變化及時佩戴。 （ 7） 各種原因致手標帶破損時，重新更換時按此規(guī)范操作。 （ 8） 一旦病人不能配合有效核對因素去除時應及時移去手標帶。 3. 藥物不良反應防范預案及流程 （ 1） 危險因素 1） 未正確錄入醫(yī)囑。 2） 未規(guī)范使用藥物。 3） 未認真落實護理缺陷管理相關制度。 4） 病人自身因素對所用藥物產生 的 不良反應。 （ 2） 防范預案 1） 加強護理安全教 育和培訓。 2） 嚴格執(zhí)行藥物治療規(guī)程。 3） 嚴格執(zhí)行查對制度及無菌操作技術。 4） 認真執(zhí)行護理缺陷管理相關制度。 （ 3） 處理流程 4. 輸血管理制度 （ 1） 護士必須遵醫(yī)囑實施配血與輸血工作。 （ 2） 護士接到輸血醫(yī)囑時，應 2 人認真核對醫(yī)師已填寫的輸血申請單和配血單的正、副聯(lián)，將填寫正確、完整的輸血配血單副聯(lián)標簽粘帖于配血管上。 （ 3） 護士抽取病人血標本行配血試驗時，應 2 人一起到病人床邊進行核對（包括：姓名、性別、年齡、病室、床號、血型、診斷）后采集血 樣。做到“配血單”、“配血管”、“受立即停止用藥或尋找相關原因 按相關流程上報 按需求實施相關實物封存 穩(wěn)定病人情緒， 加強病情觀察 用藥過程中或用藥后出現(xiàn)異常情況 做好記錄 遵醫(yī)囑落實相關措施 通知醫(yī)師、護士長 交接班 血者”三者無誤后方可抽血。抽血后 2 人分別在配血單上簽全名。有 2 個以上病人需同時配血時，應做到一次配血一人一單一管。 （ 4） 抽取配血后由專門人員將受血者血樣與輸血申請單、配血單送交血庫。 （ 5） 配血合格后，由專職護士負責到血庫領血與送血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診 /病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等， 核對相關信息無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)血，領血護士在取血審核欄中簽全名。 （ 6） 血液一旦從血庫發(fā)出后不得退回血庫。 （ 7） 凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出或接收： 1） 標簽破損、字跡不清； 2） 血袋有破損、漏血； 3） 血液中有明顯凝塊； 4） 血漿呈乳糜狀或灰暗色； 5） 血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒； 6） 未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血； 7） 紅細胞層呈紫紅色； 8） 過期或其他須查證的情況。 （ 8）護士收到病人血型鑒定單時 應 2 人認真核對（姓名、床號、住院號）， 核對 正確無誤后將病人血型通知病人或其家屬，并將血型鑒定單單獨粘貼于檢查報告粘貼紙上，核對者 2 人分別在血型鑒定單右上角簽全名。中夜班護士 在術前準備中要檢查核對血型鑒定單， 重病人血型要寫在手標帶上。 手術室護士除常規(guī)核對外，術前還必須與清醒病人核對血型。 （ 9）從血庫領 回 護理單元的血應盡快輸注 ，不得自行貯血。輸血前 應 將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。 （ 10） 護士執(zhí)行輸血醫(yī)囑時，先 2 人正確執(zhí)行輸血 的“三查十一對”制度，核對相關信息無誤 后，再 2 人同時攜病歷牌、輸血單和血到病人床邊核對姓名、床號、住院號及血型，輸血時做到一次一人一份。操作后操作者與核對者均在相應的輸血單欄內簽全名。