【正文】 重點(diǎn)部門管理制度 及流程 第一節(jié) 重點(diǎn)部門管理制度 一、 對象 重點(diǎn)部門包括手術(shù)室、供應(yīng)室、導(dǎo)管室、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液凈化室、急診科。管理基本要求： 1．布局合理，嚴(yán)格區(qū)分清潔與污染區(qū)域，環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全。 2．基本設(shè)備齊全、適用，處于備用狀態(tài)。 3．規(guī)章制度健全、崗位職責(zé)明確，工作有序。 4．建立護(hù)理質(zhì)量檢查考評制度，定期組織考評。 5．制定護(hù)理人員培訓(xùn)和考核計(jì)劃，注重護(hù)理隊(duì)伍。 6．定期組織護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，開展護(hù)理查房。 7．建立護(hù)理差錯(cuò)、事故登記報(bào)告制度，定期分析討論。 8．做好護(hù)理資料統(tǒng)計(jì)工作， 進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析與評價(jià)。 二、 重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理制度 1. 患者身份識(shí)別管理制度 （ 1） 住院患者必須建立床頭卡。 （ 2） 對于治療、護(hù)理時(shí)不能配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效核對的患者（手術(shù)、昏迷、神志不清、危重、氣管切開、氣管插管及機(jī)械通氣患者和兒科病房住院患兒等）和成批救治的傷員（≥ 2 人時(shí)）必須使用手足標(biāo)帶，作為患者身份識(shí)別信息的載體。 （ 3） 患者身份識(shí)別方法有床尾（頭）卡核對、雙向式核對（開放式詢問核對）、手足標(biāo)帶核對、病歷牌（卡）核對、注射座位單核對等。在標(biāo)本采集、給藥或輸血等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，并至少同時(shí)使用 2 種患者身份識(shí) 別方法（禁止僅以房間或床號作為識(shí)別依據(jù)）。 （ 4） 轉(zhuǎn)送、接收患者，必須認(rèn)真識(shí)別患者身份。具體方法如下： 轉(zhuǎn)運(yùn)、接收患者時(shí)患者識(shí)別方法 轉(zhuǎn)送、接收流程項(xiàng)目 患者識(shí)別方法 識(shí)別途徑 識(shí)別內(nèi)容 門急診患者至病房、手術(shù)室、 ICU 手標(biāo)帶（雙向式核對），病歷卡 姓名、年齡（性別） 手術(shù)室患者 至病房、 ICU 成人 手標(biāo)帶（雙向式核對），病歷牌（卡） 姓名、床號或年齡（性別） 新生兒 足標(biāo)帶（腳圈）、小吊牌、嬰兒記錄單 母親姓名、床號、新生兒性別 病房、 ICU 患者至手術(shù)室 手標(biāo)帶（雙向式核對），床尾（頭 ）卡 床號、姓名 產(chǎn)房患者 至病房、 ICU 成人 手標(biāo)帶（雙向式核對），病歷牌（卡） 姓名、床號或年齡（性別） 新生兒 足標(biāo)帶（腳圈）、小吊牌、嬰兒記錄單 母親姓名、床號、新生兒性別 病房、 ICU 患者至產(chǎn)房 手標(biāo)帶（雙向式核對），病歷牌（卡） 床號、姓名 病房（ ICU）患者至 ICU（病房） 手標(biāo)帶（雙向式核對），病歷牌（卡） 姓名、住院號 （ 5） 轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科時(shí)，必須及時(shí)更新手標(biāo)帶信息，并做到二人核對，確?；颊呱矸葑R(shí)別信息與手標(biāo)帶信息一致，并落實(shí)相關(guān)記錄與交接。 2. 患者手腕帶佩戴規(guī)范 （ 1） 按指征嚴(yán)格執(zhí)行佩 戴工作，因故未佩戴者須在病區(qū)備注欄內(nèi)注明。 （ 2） 用深藍(lán)色圓珠筆逐一填寫手標(biāo)帶的各項(xiàng)欄目，字跡端正、清楚，嚴(yán)禁涂（修）改。 （ 3） 手標(biāo)帶填寫后，佩戴時(shí)必須 2 名護(hù)士到床邊核對后，在手標(biāo)帶正面右下角處（血型欄下）用分子 /分母簽姓或名（病區(qū)內(nèi)有同姓時(shí)簽全名）。 （ 4） 班內(nèi)只有 1 名護(hù)士無法執(zhí)行 2 人核對時(shí)，應(yīng)先由 1 人認(rèn)真核對后佩戴并簽名，待下一班護(hù)士（具體負(fù)責(zé)崗位由各科自定）接班時(shí)補(bǔ)核對并簽姓或名（病區(qū)內(nèi)有同姓時(shí)簽全名）。 （ 5） 手標(biāo)帶原則上佩戴于右手，若有特殊情況可佩戴于左手，手標(biāo)帶松緊應(yīng)適宜，以能放入食指為準(zhǔn)，多余長度剪去，尤以水腫病人 應(yīng)注意及時(shí)觀察手標(biāo)帶松緊度，發(fā)現(xiàn)不適及時(shí)更換。若雙上肢約束病人，可佩戴于腳上，便于核對。 （ 6） 擬接受手術(shù)的病人手標(biāo)帶在術(shù)前一天的日班與中班或術(shù)日晨夜班和日班交接時(shí)佩戴，其余病人根據(jù)病情需要和變化及時(shí)佩戴。 （ 7） 各種原因致手標(biāo)帶破損時(shí)，重新更換時(shí)按此規(guī)范操作。 （ 8） 一旦病人不能配合有效核對因素去除時(shí)應(yīng)及時(shí)移去手標(biāo)帶。 3. 藥物不良反應(yīng)防范預(yù)案及流程 （ 1） 危險(xiǎn)因素 1） 未正確錄入醫(yī)囑。 2） 未規(guī)范使用藥物。 3） 未認(rèn)真落實(shí)護(hù)理缺陷管理相關(guān)制度。 4） 病人自身因素對所用藥物產(chǎn)生 的 不良反應(yīng)。 （ 2） 防范預(yù)案 1） 加強(qiáng)護(hù)理安全教 育和培訓(xùn)。 2） 嚴(yán)格執(zhí)行藥物治療規(guī)程。 3） 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及無菌操作技術(shù)。 4） 認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理缺陷管理相關(guān)制度。 （ 3） 處理流程 4. 輸血管理制度 （ 1） 護(hù)士必須遵醫(yī)囑實(shí)施配血與輸血工作。 （ 2） 護(hù)士接到輸血醫(yī)囑時(shí)，應(yīng) 2 人認(rèn)真核對醫(yī)師已填寫的輸血申請單和配血單的正、副聯(lián)，將填寫正確、完整的輸血配血單副聯(lián)標(biāo)簽粘帖于配血管上。 （ 3） 護(hù)士抽取病人血標(biāo)本行配血試驗(yàn)時(shí)，應(yīng) 2 人一起到病人床邊進(jìn)行核對（包括：姓名、性別、年齡、病室、床號、血型、診斷）后采集血 樣。做到“配血單”、“配血管”、“受立即停止用藥或?qū)ふ蚁嚓P(guān)原因 按相關(guān)流程上報(bào) 按需求實(shí)施相關(guān)實(shí)物封存 穩(wěn)定病人情緒， 加強(qiáng)病情觀察 用藥過程中或用藥后出現(xiàn)異常情況 做好記錄 遵醫(yī)囑落實(shí)相關(guān)措施 通知醫(yī)師、護(hù)士長 交接班 血者”三者無誤后方可抽血。抽血后 2 人分別在配血單上簽全名。有 2 個(gè)以上病人需同時(shí)配血時(shí)，應(yīng)做到一次配血一人一單一管。 （ 4） 抽取配血后由專門人員將受血者血樣與輸血申請單、配血單送交血庫。 （ 5） 配血合格后，由專職護(hù)士負(fù)責(zé)到血庫領(lǐng)血與送血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診 /病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等， 核對相關(guān)信息無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)血，領(lǐng)血護(hù)士在取血審核欄中簽全名。 （ 6） 血液一旦從血庫發(fā)出后不得退回血庫。 （ 7） 凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出或接收： 1） 標(biāo)簽破損、字跡不清； 2） 血袋有破損、漏血； 3） 血液中有明顯凝塊； 4） 血漿呈乳糜狀或灰暗色； 5） 血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒； 6） 未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血； 7） 紅細(xì)胞層呈紫紅色； 8） 過期或其他須查證的情況。 （ 8）護(hù)士收到病人血型鑒定單時(shí) 應(yīng) 2 人認(rèn)真核對（姓名、床號、住院號）， 核對 正確無誤后將病人血型通知病人或其家屬，并將血型鑒定單單獨(dú)粘貼于檢查報(bào)告粘貼紙上，核對者 2 人分別在血型鑒定單右上角簽全名。中夜班護(hù)士 在術(shù)前準(zhǔn)備中要檢查核對血型鑒定單， 重病人血型要寫在手標(biāo)帶上。 手術(shù)室護(hù)士除常規(guī)核對外，術(shù)前還必須與清醒病人核對血型。 （ 9）從血庫領(lǐng) 回 護(hù)理單元的血應(yīng)盡快輸注 ，不得自行貯血。輸血前 應(yīng) 將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。 （ 10） 護(hù)士執(zhí)行輸血醫(yī)囑時(shí)，先 2 人正確執(zhí)行輸血 的“三查十一對”制度，核對相關(guān)信息無誤 后，再 2 人同時(shí)攜病歷牌、輸血單和血到病人床邊核對姓名、床號、住院號及血型，輸血時(shí)做到一次一人一份。操作后操作者與核對者均在相應(yīng)的輸血單欄內(nèi)簽全名。