【正文】 進行專項點評。醫(yī)院定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌預警機制，對接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗樣本送檢率不得低于 30%。 醫(yī)院定期分析全院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性。未經過培訓或者考核不合格的醫(yī)師 17 及藥師分別取消抗菌藥物處方資格及調劑權限。 三、嚴格醫(yī)師和藥師資質管理。醫(yī)師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的 抗菌藥物處方權。 二、實行抗菌藥物分級管理制度。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購不得超過 5 次。因特殊感染患者治療需求，臨床科室需要使用本機構采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。 醫(yī)院藥物由藥學部門統一采購，優(yōu)先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》、《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險、 工傷保險和生育保險藥品目錄》、《基本藥物山東省增補目錄》收錄的抗菌藥物品種。 在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產生的醫(yī)療廢物，應當按照醫(yī)療廢物有關規(guī)定進行處置和管理，防止?jié)B漏污染周圍環(huán)境。 出現或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應當增加清潔和消毒頻次。 對患者經常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和 適宜的消毒劑進行 擦拭消毒。 醫(yī)療廢物處置符合要求，防滲漏密閉運送，嚴防污染周圍環(huán)境。 無菌包應按消毒日期順序放置，并經常檢查是否過期。固定使用儀器設備，用后嚴格清潔、消毒。 進行無菌操作時，應 遵守無菌操作原則，必要時穿隔離衣。 15 多重耐藥菌感染的無菌操作制度 接觸多重耐藥菌感染患者，應嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、標準預防和手衛(wèi)生規(guī)范。 不斷強化多重耐藥菌感染病人所處環(huán)境的消毒、清潔流程、醫(yī)療廢物處置、手衛(wèi)生知識、個人防護的相關知識的培訓。 要學習多重耐藥菌流行病學、感染危險因素、耐藥機制方面的知識；掌握多重耐藥菌的診斷、治療、預防和控制措施；加強合理使用抗菌藥物、消毒隔離、手衛(wèi)生、個人防護、醫(yī)療廢物等相關知識的培訓。 掌握多重耐藥菌最新的檢測技術、正確判定方 法及實驗室感染控制知識，學習多重耐藥菌流行病學、感染危險因素，接受預防與控制醫(yī)院內多重耐藥菌的制度與措施的培訓，掌握職業(yè)衛(wèi)生防護與職業(yè)暴露處置相關知識。 多重耐藥菌感染防治措施培訓制度 為加強我院多重耐藥菌感染控制工作，使全院醫(yī)護人員都掌握多重耐藥菌的相關知識，提高多重耐藥菌的診斷、監(jiān)測、預防和控制的技術水平，強化醫(yī)護人員對多重耐藥菌的感控意識，及時了解多重耐藥菌防控相關國內外新觀點、新方法，制定全院在職醫(yī)護人員預防多重耐藥菌感染控制知識培訓制度如下： 接受多重耐藥菌控制相關法律、法規(guī)、指南、標準的培訓；掌握多重耐藥菌的流行病學、感染危險因素、耐藥機制；診斷、治療、預防與控制的方法，接受多重耐藥菌新進展、耐藥新機制、相關的消毒、隔離方法、防控措施的培訓；了解本院多重耐藥菌的流行趨勢、危險因素等相關知識，為指導我院的多重耐藥菌的感染控制工作作好充分準備。 聯席會議會議實行表決制，表決通過的決議要求相關科室遵照執(zhí)行，特殊情況經院長辦公會或院黨委會通過后執(zhí)行。 會議由醫(yī)院感染管理主管院長主持；主管院長不能出席時，由主管院長 委托業(yè)務院長 主持。如造成多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)流行產生不良后果的，則按醫(yī)院有關規(guī)定處理。醫(yī)院感染管理科定期檢查監(jiān)督。 藥劑科應根據細菌耐藥動態(tài)監(jiān)測結果，指導臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物，并向藥事委員會提出 多重 耐藥 菌 的抗菌藥物的有效控制措施。 檢驗科微生物室每半年負責全院細菌耐藥結果統計分析，醫(yī)院感染管理科負責向全院及醫(yī)院感染管理委員會反饋。 臨床各科 對診斷為醫(yī)院感染的多重耐藥菌感染病例，則按我院的《醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度》進行報告。開展病原體的耐藥性目標性監(jiān)測，主要包括 產超廣譜β 內酰胺酶（ ESBLs）的大腸埃希氏菌及肺 炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRSA）、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（ MRSCN）、多重耐藥的鮑曼不動桿菌、耐萬古霉素腸球菌（ VRE）、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（ VRSA）等 。 時間（天） 感染例數 13 多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測及管理制度 臨床各科在診治感染性疾病時應規(guī)范留取各種標本及時送病原學檢驗及藥敏試驗，根據藥敏及臨床表現合理用藥。 1 繼續(xù)監(jiān)測，明確控制措施的有效性。 1 更新控制措施。 采用病例對照研究或隊列研究證 明假設。 ⑶ 注意不要銷毀用于調查的重要微生物標本 。 ⑴ 根據初步調查結果和文獻資料，采取應急措施，使醫(yī)院感染在最短時間內得以控制 。復習感染病例記錄，列出潛在的危險因素。 未發(fā)病者與感染病人、可疑傳染源或媒介隔離。 ⑶ 繪制流行曲線： X 軸為時間， Y 軸為發(fā)病病例數。 ⑴ 了解醫(yī)院感染傳播方式：人與人之間傳播、點傳染源，然后人與人之間傳播、持續(xù)共同傳染源。 證實暴發(fā)流行的存在，除外假性暴發(fā)流行。 資料來源：醫(yī)院感染病例監(jiān)測、環(huán)境微生物監(jiān)測、病區(qū)報告、臨床微生物實驗室報告。 醫(yī)院感染暴發(fā)的具體調查步驟 ： 成立調查小組 調查小組由分管院長、感染控制人員、醫(yī)院流行病學專家、感染發(fā)生部門科主任護士長、微生物學專業(yè)人員、藥物學專業(yè)人員 等人員組成。 當其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應對本地區(qū)或本院同類潛在危險的因素進行調查并采取相應控制措施 。 主管院長接到報告，及時組織相關部門協助醫(yī)院感染管理開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證 。 醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、處置流程 11 出現 3 例臨床癥狀相似、 病原體相同的醫(yī)院感染病例 醫(yī)院感染病例 報告 感染管理 科 感染管理 科對病例進行確診，核實 流行或爆發(fā) 進行流行病學調查：對病例的科室、時間、人群的分布進行描述，推測可能的傳染源、傳播途徑及感染因素 進行病原學檢測：對可能的傳染源及傳播途徑進行微生物檢測，包括感染病人、接觸者、可疑的環(huán)境傳染源、可能成為傳播途徑的物品、醫(yī)護人員及陪護人員等 分析調查資料 制定控制措施 初步對感染者、可疑感染者及相關接觸者進行隔離 根據流行病學及病原學調查結果，最終確定隔離人群（包括確診感染患者、與之密切接觸者、可能攜帶病原者）及無需隔離 人群（包括確診非感染患者、無密切接觸病原者、非病原攜帶者） 盡快制定針對性的隔離、 治療措施 報告院領導 上報 棗莊市衛(wèi)生局 寫出調查報告、制定防控、治療措施 密 切配合上級衛(wèi)生行政部門進行調查、控制工作：包括調查采樣、現場詢問、患者隔離、后勤保障等 總結經驗教訓，進行結果反饋 啟動應 急預案 專職人員前瞻性監(jiān)測，臨床醫(yī)務人員監(jiān)測，微生物室人員監(jiān)測 12 醫(yī)院感染暴發(fā)的處置預案 臨床 科室發(fā)現醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢，在做好報告同時，應配合醫(yī)院感染管理科 及時進行病原學和流行病學調查，查找感染原因，制訂有效控制措施 。 公共衛(wèi)生 科 設專人對醫(yī)院傳染病進行總登記并上報區(qū)防疫站。 準 : 填寫、投遞準確。 認真學習《中華人民共和國傳染病防治法》 ,執(zhí)行傳染病管理條例 ,做到及時診斷治療和嚴格隔離 ,減少傳播 ,并認真進行登記 ,填寫傳染病報 告卡 ,填卡的要求是 : 全 : 填卡項目要全 ,字跡清晰 ,報告人要簽名 。 乙類傳染病是指：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出 血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風 、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧。 傳染病 疫情報告制度 傳染病分類 ： 根據《中華人民共和國傳染病防治法》的規(guī)定 ,傳染病分為甲、乙、丙三類。 搶救 車、 平車、輪椅、診 療 床等應每日定時消毒 ,如 被血液、體液污染時應及時消毒處理。 各診室要有流動水洗手設備 , 或備有手消毒設施。腸道門診必須設立專用廁所。 門診、急診的醫(yī)院感染管理 制度 醫(yī)院急救中心 、 兒科門診應與普通門診分開 ,自成體系 ,設單獨出入口和隔離診 10 室 , 建立預檢分診制度 ， 發(fā)現傳染病人或疑似傳染病者 ,應到指定隔離診室診治 , 并及時消毒。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時 ， 應增加采樣點 ， 如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等 ， 并及時進行監(jiān)測。 各種滅菌后的內 鏡 ( 如腹腔鏡、關節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等 )、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進行監(jiān)測 ,不得檢出任何微生物。新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。 并做好記錄。同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監(jiān)測 ， 消毒物品不得檢出致病性微生物 ， 滅菌物品不得檢出任何微生物?；瘜W監(jiān)測 ： 應根據消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測 ， 含氯消毒劑、過氧乙酸 、戊二醛 等應每日監(jiān)測。 使用中的消毒劑、滅菌劑 ， 應進行生物和化學監(jiān) 測。對已發(fā)生 的醫(yī)院感染應查找感染原因 ,分析簿弱環(huán)節(jié) ,制訂 改進 措施。宣傳有關醫(yī)院感染的知識 , 協調各科室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作。 每半年對全院所有紫外線燈管的強度進行測定 ， 若達不到 70 μw/cm 2 為不合格 ， 應及時更換，監(jiān)測后并有記錄。有關科室認真落實以上規(guī)定，如果發(fā)現違犯規(guī)定現象，對有關科室和感染管理科、護理部、醫(yī)務科等職能科室納入綜合目標考核。 各科室使用一次性醫(yī)療用品（輸液器、注射器 、引流袋 ）后， 放入“醫(yī)療廢物”專用袋（黃色）內密封后由暫存處 專人進行回收， 再 由棗莊市醫(yī)療廢物集中處理中心統一處理。 各科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效，產品有無不潔凈等。 一次性醫(yī)療用品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥ 20cm，距墻壁≥ 5cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)放至使用科室。 器械科專人負責建立登記帳冊，記錄每次到貨時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規(guī)格、單價、產品批號、 消毒滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證、供需雙方經辦人姓名等。 一次性無菌醫(yī)療用品由醫(yī)療器械科統一集中采購，使用科室不得自行采購。外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落數應≤ 5cfu/cm2。 每季度對重點部門工作的醫(yī)務人員手進行消毒效果的監(jiān)測，當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務人員手衛(wèi)生有關時，應及時進行監(jiān)測，并進行相應致病性微生物的監(jiān)測。 b 不同患者手術之間、手套破損或手被污染時應重新進行外科手消毒。 配備 一次性 干手 紙巾，如果使用干手巾 ，應一人一用一滅菌，盛裝消毒巾的容器應每次清洗、滅菌。 手術室、產房配備合格的外科手消毒設施，洗手池應每天清潔與消毒，配備清潔指甲用品及手衛(wèi)生的揉搓用品，用后放在指定的容器中，揉搓用品一人一用一清潔、滅菌或一次性使用，清潔指甲用品應每日清潔與消毒。 禁止佩戴手部飾物，指甲長度不超過指尖。 遵循洗手與衛(wèi)生手消毒的原則，嚴格掌握洗手或使用速干手消毒劑指征。 全院必須配備合格的洗手與衛(wèi)生手消毒設施。 發(fā)生以下情形時應當按照《國 家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進行報告 *10 例以上的醫(yī)院感染爆發(fā)事件； *發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染； *可能造成重大公共影響或嚴重后果的醫(yī)院感染。 經醫(yī)院調查證實出現以下情況時，醫(yī)院應于 12 小時內報告 棗莊 市醫(yī)院感染質控中心 、 CDC 和棗莊市衛(wèi)生局 。 依據 《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》及《本院醫(yī)院感染質量考核標準》的有關規(guī)定， 如違反有關規(guī)定 對所在科室綜合目標考核進行扣罰，并對相關責任人 處 100～ 2021 元的罰款；造成傳染病傳播的，給予停職并暫扣或者吊銷執(zhí)業(yè)證件等；構成犯罪的，依法追究刑事責任。 1禁止任何人轉讓、買賣醫(yī)療廢物。 1對醫(yī)療廢物進行登記，登記內容應當包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數量、交接時間、最終去向以及經辦人簽名等項目。 1醫(yī)療廢物暫時貯存設施、 設備符合規(guī)范要求，有必要的洗手和消毒設施。 1回收人員每天從醫(yī)療廢物產生地點將醫(yī)療廢物按照規(guī)定的時間和路線運送至暫時貯存地點。 1包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。 1醫(yī)院內醫(yī)療廢物產生地點應當有醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖或者文字說明。隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫(yī)療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封。 根據醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規(guī)定》的包裝物或者容器內；在盛裝醫(yī)療廢物前，應當對醫(yī)療廢物包 7 裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷；感染性廢物、病理性廢物 、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。