【正文】 1 透析液的監(jiān)測(cè)要求 血液凈化系統(tǒng)：必須每月對(duì)透析器的透析液、透析用水進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 1 嚴(yán)格區(qū)分有菌和無(wú)菌的透析用品，分區(qū)存放，對(duì)無(wú)菌物品應(yīng)根據(jù)滅 菌的先后有序存放，每日檢查有效期限。 限制探視，若病情需要，每一患者僅允許一人陪伴，治 療 和護(hù)理操作時(shí) 絕對(duì)禁止探視者入內(nèi)。 患者的被褥一人一用一換，一經(jīng)污染必須隨時(shí)更換。急診病人應(yīng)專機(jī)透析。對(duì)陽(yáng)性患者，定機(jī) 透析，護(hù)理人員相對(duì)固定，透析后機(jī)器進(jìn)行嚴(yán)格消毒。一次性透析器、管 路應(yīng)一次性使用。 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，對(duì)患者穿刺部位的皮膚應(yīng)嚴(yán)格 消毒注意保護(hù)。 30 血透室消毒隔離制度 建立健全消毒隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。確保新生兒無(wú)交叉感染、臍炎、眼炎、皰疹等。 使用中的新生兒暖箱，應(yīng)每天用 500mg/l 含氯消毒液擦拭消毒，浸泡消毒水槽并更換水箱的蒸餾水，特殊感染患兒使用的暖箱應(yīng)用 1000— 2021mg/L 的含氯消毒液處理，患兒 出院后保溫箱按要求終末處理。 新生兒奶具一人一具一用一清洗一滅菌，每次喂奶前應(yīng)洗手、戴手套。 每月對(duì)環(huán)境、物表及工作人員的手進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)一次。 新生兒監(jiān)護(hù)室應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，分設(shè)新生兒監(jiān)護(hù)區(qū)、隔離室、沐浴室、治療室，嚴(yán)格管理。 29 新生兒監(jiān)護(hù)室 (NICU)消毒隔離制度 凡進(jìn)入新生兒監(jiān)護(hù)室的所有工作人員必須洗手，更換拖鞋或穿鞋套、更衣、戴帽子、口罩，非本室工作人員不得入內(nèi)。醫(yī)務(wù)人員脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品應(yīng)當(dāng)放入指定位置后，方可離開(kāi)手術(shù)室。 1術(shù)后污敷料定點(diǎn)放置，按規(guī)定處理。術(shù)后器械、物品及環(huán)境儀器等進(jìn)行終末消毒。 1 嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。每日手術(shù)前和手術(shù)后進(jìn)行濕式擦拭清潔消毒，未經(jīng)清潔消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。 醫(yī)務(wù)人 員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。每月一次空氣微生物及無(wú)菌物品（包括一次性無(wú)菌物品）監(jiān)測(cè)。 無(wú)菌物品分類放置，標(biāo)簽醒目，每日檢查，定期消毒，無(wú)霉變、過(guò)期現(xiàn)象。 手術(shù)用器械、物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。 手術(shù)間物品擺放整齊，清潔無(wú)灰塵 。 認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度 ， 按規(guī)定路線進(jìn)入手術(shù)室。 28 手術(shù)室消毒隔離制度 成立 消毒隔離質(zhì)控小組，定期檢查和制定有效預(yù)防感染的措施。 （ 3） 每 月一次 對(duì) ICU 工作人員的帶菌情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 定時(shí)監(jiān)測(cè)和報(bào)告 （ 1） 定期對(duì) ICU 病人的病原體檢出情況進(jìn)行分析。波 紋管、濕化瓶、接頭、呼吸活瓣等可拆卸部分定期（ 24h～48h）更換消毒，金屬接頭、配件等應(yīng)高壓蒸汽滅菌。 （ 4） 凡進(jìn)入人體醫(yī)療器具、導(dǎo)管等必須達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)；接觸皮膚、黏膜的器具應(yīng)達(dá)到消毒要求。 （ 2） 避免交叉使用血壓計(jì)、聽(tīng)診器、床頭物品等醫(yī)療用品，重復(fù)使用的醫(yī)療用品必須經(jīng)過(guò)消毒才可轉(zhuǎn)給其他病人使用。定期監(jiān)測(cè)，保證物體表面細(xì)菌菌 落 5cfu/cm2。 （ 3） 保持物體表面和地面清潔。用 循環(huán)風(fēng) 空氣消毒機(jī)，每 天開(kāi)機(jī) 2 次 ， 層流病房保證設(shè)備正常運(yùn)行，按時(shí)監(jiān)測(cè)。污染物的處理循一個(gè)方向進(jìn)行，避免回復(fù)和往返 。 （ 5） 嚴(yán)格進(jìn)行手的清潔與消毒。 （ 3） 嚴(yán)格探視制度，減少人員流動(dòng)， 每床每天一次探視。 （ 2） 進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)應(yīng) 洗手 戴帽子和口罩。 27 重癥醫(yī)學(xué)科（ ICU） 消毒隔離制度 ICU 的人員管理： （ 1） 進(jìn)入 ICU 的所有人員均應(yīng)穿著專用工作服和鞋。 3） 醫(yī)院成立感染監(jiān)控小組，及時(shí)地發(fā)布細(xì)菌感染發(fā)生狀況和藥敏結(jié)果；臨床治療及時(shí)分析評(píng)估，以指導(dǎo)臨床合理用藥 。 四、燒傷感染 加強(qiáng)感染監(jiān)控 1） 注重感染 早期癥狀，及早采取措施，便于終止其進(jìn)一步發(fā)展 。 做好產(chǎn)房和嬰兒室的消毒隔離工作，控制感染源。 尿布應(yīng)柔軟，勤于更換。 對(duì)住院的危重癥病人應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，勤翻身，防止褥瘡產(chǎn)生。注意皮膚出現(xiàn)的淺表傷口，防止繼發(fā)感染。 注意個(gè)人衛(wèi)生，常洗頭、洗澡，衣服寬松，減少皮膚摩擦和刺激。 1遵循《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》和山東省的 管理辦法，嚴(yán)格掌握預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指征，正確、合理使用抗菌藥物。 對(duì)擇期手術(shù)的病人術(shù)前住院日應(yīng)少于 3 天，若無(wú)禁忌癥，術(shù)前應(yīng)使用抗菌皂洗澡； 避免不必要的術(shù)前備皮。 換藥應(yīng)嚴(yán)格遵守?fù)Q藥原則，先換清潔傷口、再換感染傷口、最后換隔離傷口。 術(shù)者應(yīng)努力提高手術(shù)技巧。 認(rèn)真執(zhí)行外科手消毒程序，戴無(wú)菌手套，必要時(shí)戴雙層手套；手術(shù)過(guò)程中手套意外破損、手術(shù)衣、口罩、帽子潮濕應(yīng)立即更換。手術(shù)過(guò) 程中手術(shù)室的門應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員出入，避免不必要的走動(dòng)和交談； 出入手術(shù)室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手術(shù)室管理規(guī)定和工作流程，控制閑雜人員進(jìn)入。 手術(shù)室環(huán)境清潔，符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。 積極治療和處理患者原發(fā)感染病灶。 保持導(dǎo)管連接端口的清潔 。 嚴(yán)格消毒穿刺部位的皮膚。用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。密切觀察病情，一旦出現(xiàn)感染征象，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，嚴(yán)禁原位更換導(dǎo)管 。 妥善固定導(dǎo)管，妥善處置穿刺部位皮膚， 定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料， 保持局部皮膚清潔，當(dāng)覆蓋紗布或覆膜變濕、污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換 。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握有關(guān)血管內(nèi)導(dǎo)管 的 使用、 穿刺技術(shù) 、維護(hù)以及相關(guān)感染的控制方法，接受相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)， 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。 血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防控制制度 嚴(yán)格掌握留置血管內(nèi)導(dǎo)管的指征，必須時(shí)使用，并盡早拔除。 有完整的操作、觀察與處置記錄。 保持會(huì)陰部清潔干燥，尤其是尿道口。 不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。 導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開(kāi)。 有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。 1嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程 ， 醫(yī)務(wù)人員接觸病人和操作前后應(yīng)洗手或進(jìn)行手消毒。 1保持呼吸道通暢，及時(shí)清除氣道分泌物。 1注意口腔衛(wèi)生，防止口咽部分泌物吸入 ， 病情許可時(shí)采取半臥位。 做吸入治療的霧化器，不 同病人之間或同一病人使用超過(guò) 24 小時(shí)，要進(jìn)行高水平消毒處理，無(wú)菌水沖洗，干燥保存，霧化器必須無(wú)菌。呼吸機(jī) 螺紋管 每周更換 2 次，有明顯分泌物污染則應(yīng)及時(shí)更換。每天評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管，盡量較少機(jī)械通氣和插管天數(shù)。 手術(shù)病人術(shù)前做好衛(wèi)生宣教，訓(xùn)練有效的咳嗽排痰方式，病情許可 時(shí)給病人半臥位，鼓勵(lì)手術(shù)后病人早期下床活動(dòng)。 安置昏迷病人于避免誤吸的體位，如無(wú)禁忌證，應(yīng)將床頭抬高 30— 45176。 保持病室環(huán)境清潔，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，定期對(duì)空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行清洗并達(dá)到相應(yīng)的衛(wèi)生學(xué)要求。 加強(qiáng)預(yù)防和控制職業(yè)暴露知識(shí)的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員正確掌握預(yù)防職業(yè)暴露和控制艾滋病病毒職業(yè)暴露的防護(hù)技術(shù)。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭 套。 醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。 在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。 職業(yè)暴露預(yù)防控制制度 醫(yī)務(wù)人員預(yù)防的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所有病人的血液、體液及 被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。 禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。 熱力滅菌、干熱滅菌時(shí)應(yīng)防止燒傷或灼傷，采用 紫外線消毒時(shí)避免對(duì)人體直接照射；采用氣體化學(xué)消毒時(shí)防止有毒、有害氣體泄露，并嚴(yán)防發(fā)生燃燒和爆炸事故；使用液體消毒劑時(shí)防止過(guò)敏和對(duì)皮膚、粘膜的的損傷；使用銳利器具采取有效防護(hù)措施，防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。 在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生疾病感染時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡、面罩；有可能發(fā)生污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。 醫(yī)務(wù)人員定期查體，進(jìn)行必要的免疫接種。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié) 置換等），也可選用 (去甲 )萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。 3. 對(duì)β 內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。 20 常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 手術(shù)名稱 抗菌藥物選擇 顱腦手術(shù) 第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松 頸部外科（含甲狀腺）手術(shù) 第一代頭孢菌素 經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺手術(shù) 第一代頭孢菌素 周圍血管外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 腹外疝手術(shù) 第一代頭孢菌素 胃十二指腸手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 闌尾手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢噻 肟；可加用甲硝唑 結(jié)、直腸手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑 肝膽系統(tǒng)手術(shù) 第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮 /舒巴坦 胸外科手術(shù) (食管、肺 ) 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松 心臟大血管手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 泌尿外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星 一般骨科手術(shù) 第一代頭孢菌素 應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù) (骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù) ) 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松 婦科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲 硝唑 剖宮產(chǎn) 第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥） 注： 1. Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物。 三、圍手術(shù)期預(yù)防用藥的藥物選擇。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。手術(shù)時(shí)間較短 (2 小時(shí) )的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 小時(shí)，或失血量大 (1500 ml)，可手術(shù)中給予第 2 劑。 二、圍手術(shù)期預(yù)防用藥的給藥方法。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（ 1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（ 2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（ 3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（ 4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。 根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。如果需要繼續(xù)使用，必須經(jīng)過(guò)會(huì)診 同意后方可使用。門診醫(yī)師不得開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方。具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán) ，但特殊使用抗菌藥物必須按照我院規(guī)定執(zhí)行，不可擅自開(kāi)具特殊使用抗菌藥物 。 醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。 二 、 各級(jí)藥物選用原則 預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用類抗菌藥物敏感時(shí)，可以選用限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用 ，特殊使用抗菌藥物按照我院特殊使用抗菌藥物管理規(guī)定執(zhí)行 。具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要 嚴(yán)格控制使用避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市不足 5 年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。 18 抗菌藥物分級(jí)管理制度 一 、 醫(yī)院實(shí) 行 抗菌藥物分級(jí)管理制度 抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級(jí)。情節(jié)惡劣者報(bào)請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)小組討論，必要時(shí)暫停處方權(quán)，并重新培訓(xùn)、考核合格后再恢 復(fù)處方權(quán)。對(duì)各種不合理用藥的情況，包括藥物選擇錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤、溶媒選擇錯(cuò)誤、用法錯(cuò)誤、用藥時(shí)間錯(cuò)誤、無(wú)指征用藥、不合理聯(lián)用等給予 100～ 200 元罰款，同時(shí)按照罰款金額的 20%分別扣罰科室主任、副主任。 處罰。 臨床用藥公示。醫(yī)院將抗菌藥物合理使用檢查作為一項(xiàng)長(zhǎng)期工作開(kāi)展下去。 六、加大監(jiān)督管理力度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物使用不合理情況。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前 10 名的醫(yī)師向全院公示，對(duì)不合理使用抗菌藥物前 10 名醫(yī)師全院通報(bào) ，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入科室績(jī)效考核中。每月點(diǎn)評(píng)醫(yī)師數(shù)量不低于具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師總量的 25%，對(duì)每位醫(yī)師的點(diǎn)評(píng)不少于 50份處方、醫(yī)囑。 醫(yī)院對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑