【正文】 。 化學(xué)監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑等每日進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，戊二醛每 天 進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)。 五、污水、污物 污水余氯每日 2 次監(jiān)測(cè)。 每月進(jìn)行一次致病菌監(jiān)測(cè)。 七、透析液 生物監(jiān)測(cè)：入口液、出口液每月分別進(jìn)行 1 次。 5 無(wú)菌持物鉗 及容器干燥保存 ,每 4 小時(shí)更換 1 次。容器、消毒液每?jī)芍芨鼡Q 1 次， 容器 應(yīng) 高壓滅菌。 病床濕式清潔 ,一床一套。用畢以 500mg/L 含氯消毒液浸泡30 分鐘 ,沖洗晾干。 紫外線(xiàn)燈管每周 用 75%酒精棉球擦拭 1 次 ，有記錄 。 盛裝普通病人排泄物的容器用后清洗、盛裝傳染病人排泄物的容器用后用含氯消毒液消毒 。 紫 外線(xiàn)燈的消毒管理制度 紫外線(xiàn)燈用于空氣消毒時(shí) ,懸掛于房中 ,離地面 ～ 。 紫外線(xiàn)燈用于污染表面消毒時(shí) ,一般距物體表面 1m 以?xún)?nèi) , 照射時(shí)間不少于 30 分鐘 , 消毒有效區(qū)為燈管周?chē)?～ 2m 處。 紫外線(xiàn)燈管一般累 計(jì) 使用時(shí)間不得大于 1000 小時(shí) ,每 半年 監(jiān)測(cè)強(qiáng)度 1 次 ,監(jiān)測(cè)時(shí)開(kāi)燈 5 分鐘后 ,待紫外線(xiàn)燈穩(wěn)定后方可測(cè)定 ,低于 70ч w/cm2 時(shí) , 應(yīng)及時(shí)更換。 紫外線(xiàn)燈消毒時(shí) ,僅限于表面消毒 ,對(duì)無(wú)菌程度嚴(yán)格的手術(shù)室、治療室、 無(wú) 菌間等 ,除每天紫外線(xiàn)照射外 ,均應(yīng)配合化學(xué)消毒劑的噴灑、熏蒸消毒。 醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度 醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員 應(yīng) 參加各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)的有關(guān)醫(yī)院感染的學(xué)習(xí)班，每年不少于 15 學(xué)時(shí)。 新上崗進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生 上崗前 進(jìn)行醫(yī)院感染方面有關(guān)知識(shí)的崗前培訓(xùn)，每年 不少于 3 學(xué)時(shí)。 6 每位參加培訓(xùn)的學(xué)員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向有關(guān)科室請(qǐng)假。 培訓(xùn) 內(nèi)容、簽 名 及考卷歸檔保存 三 年 。 明確診斷后，由 管床 醫(yī)生于 二十四 小時(shí)內(nèi)報(bào)告感染管理科， 登陸醫(yī)生工作站 實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)上報(bào)。 確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告 ，以網(wǎng)絡(luò)直報(bào)形式上報(bào)公共衛(wèi)生科 。 小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報(bào)醫(yī)院感染管理科，由醫(yī)院感染管理科研究、分析， 最后認(rèn)定或否定。“醫(yī)院感染病例登記表”作為病歷的組成部分，列病歷最后一頁(yè)。 感染管理科必須及時(shí)對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)醫(yī)院感染監(jiān)控辦公室，并寫(xiě)出分析報(bào)告，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，提出預(yù)防措施。 醫(yī)療廢物管理制度 醫(yī)院建立、健全醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，建立管理領(lǐng)導(dǎo)小組， 法定代表人（主管院長(zhǎng)）為我院第一責(zé)任人，履行相關(guān)職責(zé)，確保醫(yī)療廢物的安全管理。 設(shè)置負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物管理的監(jiān)控部門(mén)為公共衛(wèi)生科 ，有專(zhuān)（兼）職人員，履行相應(yīng)職責(zé)。 如果發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散時(shí)，應(yīng)當(dāng)在 四十八 小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政主 管部門(mén)、環(huán)境保護(hù)行政主管部門(mén)報(bào)告 ,調(diào)查處理工作結(jié)束后，將調(diào)查處理結(jié)果及時(shí)報(bào)告。 根據(jù)《醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄》，對(duì)醫(yī)療廢物實(shí)施分類(lèi)管理。 隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)。 放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。 1盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的 3/4 時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器 的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。 1盛裝醫(yī)療廢物的每個(gè)包裝物、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識(shí)，在包裝物、容器上應(yīng)當(dāng)系中文標(biāo)簽，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類(lèi)別及需要的特別說(shuō)明等。 1運(yùn)送人員在 接 醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)檢查包裝物或者容器的標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽及封口是否符合要求，不得將不符合要求的運(yùn)送至?xí)簳r(shí)貯存地點(diǎn)。醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存的時(shí)間不得超過(guò) 兩 天。登記資料至少保存 三 年。禁止在非收集、非暫時(shí)貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。 醫(yī)院感染暴發(fā)流行報(bào)告制度 出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，臨床科室經(jīng)治醫(yī)師立即報(bào)告科主任，同時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，確認(rèn)后及時(shí)報(bào)告分管院長(zhǎng)，并通報(bào)相關(guān)部門(mén)。 *5 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)； *由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡； *由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致 三 人以上人身?yè)p害后果。 8 手衛(wèi)生管理制度 手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱(chēng)。設(shè)置流動(dòng)水洗手，重點(diǎn)部門(mén)應(yīng)配備非手觸式水龍頭，提倡用洗手液洗手，應(yīng)配備干手物品或設(shè)施，避免二次污染，應(yīng)配備合格的速干手消毒劑。 醫(yī)務(wù)人員在 下列情況時(shí)應(yīng)先洗手，再進(jìn)行衛(wèi)生手消毒： a 接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后， b 直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。醫(yī)務(wù)人員遵照六 步洗手法進(jìn)行洗手或衛(wèi)生手消毒，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚。手消毒劑采用一次性包裝、非手觸式手消 毒劑的出液器。 外科手消毒應(yīng)遵循的原則： a 先洗手，后消毒。 嚴(yán)格按照外科手消毒流程圖進(jìn)行外科手消毒，在整個(gè)手消毒過(guò)程中應(yīng)保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手流向肘部。 1手消毒效果應(yīng)達(dá)到相應(yīng)要求： 衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)≦ 10cfu/cm2。 一次性醫(yī)療用品使用管理 制度 所有一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用，違者追究當(dāng)事人行政責(zé)任，并予以罰款處理。 醫(yī)療器械科采購(gòu)的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品，必須提供生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證和產(chǎn)品合格證及衛(wèi)生行政部門(mén)檢測(cè)衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū)。 醫(yī)院感染管理科應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，根據(jù)具體情況進(jìn)行抽樣監(jiān)測(cè)，輸液器和輸血器進(jìn)行生物學(xué)和熱源監(jiān)測(cè)，注射器及接觸血液、粘膜的用品進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，符合標(biāo)準(zhǔn)后方可用于臨床。 9 一次性醫(yī)療用品由供應(yīng)室統(tǒng)一發(fā)放，供應(yīng)室做好各種資料和統(tǒng)計(jì)工作。 各科室使用 時(shí)如果發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或者其他異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科和醫(yī)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。 1 嚴(yán)格考核和管理。 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度 建立各種監(jiān)測(cè)登記簿 ， 按照醫(yī)院感染管理要求認(rèn)真填寫(xiě) ， 每月上報(bào) ； 指 導(dǎo)和參與檢查各病室的消毒與隔離措施 ， 負(fù)責(zé)環(huán)境衛(wèi)生的監(jiān)測(cè)。 制訂醫(yī)院感染監(jiān)控條例、計(jì)劃 ， 并具體組織實(shí)施。 當(dāng)醫(yī)院感染發(fā)生暴發(fā)流行時(shí) ,負(fù)責(zé)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查并制定措施。 如暴發(fā)流行時(shí)須立即按規(guī)定向衛(wèi)生主管部門(mén)報(bào)告。消毒劑每季度一次 ， 不得檢出致病性微生物 ； 滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次 ， 不得檢出任何微生物。使用中的消毒液如發(fā)現(xiàn)渾濁、變質(zhì)應(yīng)立即更換。 供應(yīng)室高壓鍋滅菌效果的監(jiān)測(cè)每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、每 周 生物監(jiān)測(cè)。對(duì)所滅菌物品、器械定期抽樣做細(xì)菌培養(yǎng) ， 不合格者重新滅菌。 各種消毒后的內(nèi) 鏡 ( 如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等 )及其它消毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行 生物 監(jiān)測(cè) ， 不得檢出致病微生物。 血液凈化系統(tǒng) ： 必須每月對(duì)出、入透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)檢查結(jié)果超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí) ， 須再?gòu)?fù)查。 傳染科門(mén)診、肝炎、腸道門(mén)診等應(yīng)做到診室、人員、時(shí)間、器械固定 ； 掛號(hào)、候診、取藥、病歷、采血及化驗(yàn)、注射等與普通門(mén)診分開(kāi)。 建立健全日常清潔、消毒制度。 門(mén)診、急診治療室、換藥室的醫(yī)院感染管理按照病房的 治療室、處置室、注射室、換藥室的醫(yī)院感染管理；觀察室的醫(yī)院感染管理病房的 醫(yī)院感染管理； 急救中心 ICU 的醫(yī)院感染管理參照 ICU 的醫(yī)院感染管理； 急救 手術(shù)室的醫(yī)院感染管理參照手術(shù)室的醫(yī)院感染管理。 急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用 ， 一用一消毒或滅菌 。 甲類(lèi)傳染病是指：鼠疫、霍亂。 丙類(lèi)傳染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲(chóng)病、絲蟲(chóng)病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。 快 : 確診病例 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)預(yù)防保健科進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)， 不得延誤。 加強(qiáng)傳染病的登記和報(bào)告工作 ,凡有接觸傳染病的科室及病房 ,均要建立傳染病登記簿并有專(zhuān)人負(fù)責(zé) ,收集上報(bào) 公共衛(wèi)生 科 。每月與科室核對(duì) 1次 ,要求核對(duì)符合率達(dá) 100%。 醫(yī)院感染管理對(duì)控制效果作出綜合評(píng)價(jià)，進(jìn)一步完善防范措施 。 做好消毒隔離、診治控制工作 。 確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理 。 早期發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行存在的可能。 確立感染暴發(fā)的病例。 繪制流行曲線(xiàn)，了解傳染形式。 ⑵ 了解感染暴發(fā)流行的 起始時(shí)間。 X 軸的間隔確定依賴(lài)于暴發(fā)的自身特性，應(yīng)包括潛伏期和發(fā)病期。 詳細(xì)記錄調(diào)查內(nèi)容。 制定臨時(shí)控制措施。 ⑵ 必要時(shí)可采用“封刀”或關(guān)閉病房等措施 。 有關(guān)傳染源和傳播途徑形成假設(shè)。 1 微生物學(xué)上證明傳染源和傳播方式。如果可能，改變政策和操作方法。 1 相關(guān)科室向醫(yī)院感染管理委員會(huì)遞交書(shū)面報(bào)告。 檢驗(yàn)科微生物室負(fù)責(zé)開(kāi)展病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)，并做好 記錄和 質(zhì)控。 臨床各科在 診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者后，按照我院的《 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制 措施 》 采取相應(yīng)消毒 隔離措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止多重耐藥菌院內(nèi)播散。 如發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí) ，則按照我院《醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》 的要求執(zhí)行。 醫(yī)院感染管理科針對(duì)微生物實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的多重耐藥菌的情況 ，及時(shí)到科室指導(dǎo)隔離措施。 科室主任和護(hù)長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)多重耐藥菌各項(xiàng)監(jiān)測(cè)、預(yù)防、控制措施的執(zhí)行情況。 對(duì)于不認(rèn)真執(zhí)行多重耐藥菌監(jiān)測(cè)、預(yù)防、控制措施的，予以批評(píng)及 納入科室績(jī)效考核中，每次扣個(gè)人勞務(wù)費(fèi) 50 元。 14 多重耐藥菌管理多科室聯(lián)席會(huì)議制度 醫(yī) 務(wù)科 、藥 劑科 、檢驗(yàn)科 、相關(guān)臨床科室 及醫(yī)院感染管理科定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，由醫(yī)院感染管理主管院長(zhǎng)主持，各 有關(guān) 科室主任及負(fù)責(zé)人參加；討論研究多重耐藥菌醫(yī)院感染管理上存在的問(wèn)題，并著重落實(shí)解決重點(diǎn)或難點(diǎn)問(wèn)題，遇到緊急情況隨時(shí)組織召開(kāi)。 每位參加會(huì)議的人員必須簽到，如有特殊 情況不能參加的，須提前向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院感染管理科主任請(qǐng)假。 聯(lián)席會(huì)議專(zhuān)人負(fù)責(zé)進(jìn)行會(huì)議記錄，會(huì)后由感染管理科負(fù)責(zé)編寫(xiě)會(huì)議紀(jì)要，并向有關(guān)部門(mén)通報(bào)。培訓(xùn)方式：參加各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)組織的相關(guān)培訓(xùn)班及學(xué)術(shù)活動(dòng)，學(xué)習(xí)各種專(zhuān)業(yè)文獻(xiàn)。培訓(xùn)方式：參加繼續(xù)教育項(xiàng)目、講課、座談、網(wǎng)絡(luò)教育等，培訓(xùn)時(shí)間每年不少于 4 學(xué)時(shí)。培訓(xùn)方式：參加繼續(xù)教育項(xiàng)目、新上崗人員崗前培訓(xùn)、兼職監(jiān)控員、座談、觀看宣傳教育片、網(wǎng)上 學(xué)習(xí)、專(zhuān)家共識(shí)、面對(duì)面指導(dǎo)、科內(nèi)學(xué)習(xí)等，每年不少于 4 學(xué)時(shí)。培訓(xùn)方式：講課、座談、觀看宣傳教育片，現(xiàn)場(chǎng)面對(duì)面等，每年不少于 2 次，新上崗人員由保潔公司主管負(fù)責(zé)培訓(xùn)。 對(duì)實(shí)施床旁隔離的多重耐藥菌感染患者，專(zhuān)人或固定人員護(hù)理，不宜與其他患者一起進(jìn)行診療護(hù)理活動(dòng)。取無(wú)菌物品時(shí)，必須使用無(wú)菌持物鉗，凡未經(jīng)消毒的手或手臂不可直接接觸或超過(guò)無(wú)菌區(qū)，以免污染。 無(wú)菌物品應(yīng)放在無(wú)菌包或滅菌容器內(nèi)，無(wú)菌包一經(jīng)打開(kāi)，應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)用完，超過(guò) 24 小時(shí)應(yīng)重新滅菌。 無(wú)菌物品要有明顯的六項(xiàng)標(biāo)志，有效期為一周，過(guò)期應(yīng)重新滅菌。 多重耐藥菌感染防控的保潔與環(huán)境消毒制度 加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理， 對(duì)收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專(zhuān)用 的抹布、拖把，并 進(jìn)行清潔和消毒。 被患者血液、體液污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即消毒。 加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性。 16 抗菌藥物管理制度 根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā) (2021） 285 號(hào)、《處方管理辦法 》（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令（ 2021） 53 號(hào) )、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) (2021) 38 號(hào) )、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) [2021]56 號(hào)）等文件精神，特修訂《棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度》，具體內(nèi)容如下： 一、加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理，建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度。醫(yī)院嚴(yán)格按照衛(wèi)生部文件要求限定抗菌藥物品種在50種以下，同一通用名稱(chēng)注射劑和口服劑型各不超過(guò) 2種，處方組成類(lèi)同的復(fù)方制劑 1～2 種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）口服劑型不超過(guò) 5 個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8 個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類(lèi)不超過(guò) 3 個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類(lèi)口服及注射劑型各不超過(guò) 4 個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類(lèi)抗菌藥不超過(guò) 5 個(gè)品規(guī)。臨時(shí)采購(gòu)程序由臨床科室主任提出申 請(qǐng)，說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量、適用對(duì)象和使用理由，經(jīng)抗菌藥物管理工作組討論通過(guò)后，由藥學(xué)部門(mén)臨時(shí)一次性購(gòu)入使用，購(gòu)入量不超過(guò)該患者預(yù)計(jì)使用量。醫(yī)院另行制定抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度以便定期考核抗菌藥物購(gòu)用情況、指導(dǎo)抗菌藥物的引進(jìn)和清退。 根據(jù)我院抗菌藥物采購(gòu)目錄制定分級(jí)管理目錄，對(duì)不同級(jí)別抗菌藥物處方權(quán)限進(jìn)行嚴(yán)格限定，嚴(yán)格執(zhí)行我院《抗菌藥物分級(jí)管理制度》。對(duì)于限制使用抗菌藥物嚴(yán)格執(zhí)行主治醫(yī)師以上人員開(kāi)具處方或下達(dá)醫(yī)囑；對(duì)于特殊使用抗菌藥物嚴(yán)格執(zhí)行既往會(huì)診制度。 抗菌藥物管理小組對(duì)全院執(zhí)