【正文】 收錄的抗菌藥物品種。 出現或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應當增加清潔和消毒頻次。 醫(yī)療廢物處置符合要求，防滲漏密閉運送，嚴防污染周圍環(huán)境。固定使用儀器設備，用后嚴格清潔、消毒。 15 多重耐藥菌感染的無菌操作制度 接觸多重耐藥菌感染患者，應嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、標準預防和手衛(wèi)生規(guī)范。 要學習多重耐藥菌流行病學、感染危險因素、耐藥機制方面的知識；掌握多重耐藥菌的診斷、治療、預防和控制措施；加強合理使用抗菌藥物、消毒隔離、手衛(wèi)生、個人防護、醫(yī)療廢物等相關知識的培訓。 多重耐藥菌感染防治措施培訓制度 為加強我院多重耐藥菌感染控制工作，使全院醫(yī)護人員都掌握多重耐藥菌的相關知識，提高多重耐藥菌的診斷、監(jiān)測、預防和控制的技術水平，強化醫(yī)護人員對多重耐藥菌的感控意識，及時了解多重耐藥菌防控相關國內外新觀點、新方法，制定全院在職醫(yī)護人員預防多重耐藥菌感染控制知識培訓制度如下： 接受多重耐藥菌控制相關法律、法規(guī)、指南、標準的培訓；掌握多重耐藥菌的流行病學、感染危險因素、耐藥機制；診斷、治療、預防與控制的方法，接受多重耐藥菌新進展、耐藥新機制、相關的消毒、隔離方法、防控措施的培訓；了解本院多重耐藥菌的流行趨勢、危險因素等相關知識，為指導我院的多重耐藥菌的感染控制工作作好充分準備。 會議由醫(yī)院感染管理主管院長主持；主管院長不能出席時，由主管院長 委托業(yè)務院長 主持。醫(yī)院感染管理科定期檢查監(jiān)督。 檢驗科微生物室每半年負責全院細菌耐藥結果統(tǒng)計分析，醫(yī)院感染管理科負責向全院及醫(yī)院感染管理委員會反饋。開展病原體的耐藥性目標性監(jiān)測，主要包括 產超廣譜β 內酰胺酶（ ESBLs）的大腸埃希氏菌及肺 炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRSA）、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（ MRSCN）、多重耐藥的鮑曼不動桿菌、耐萬古霉素腸球菌（ VRE）、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（ VRSA）等 。 1 繼續(xù)監(jiān)測，明確控制措施的有效性。 采用病例對照研究或隊列研究證 明假設。 ⑴ 根據初步調查結果和文獻資料，采取應急措施，使醫(yī)院感染在最短時間內得以控制 。 未發(fā)病者與感染病人、可疑傳染源或媒介隔離。 ⑴ 了解醫(yī)院感染傳播方式：人與人之間傳播、點傳染源，然后人與人之間傳播、持續(xù)共同傳染源。 資料來源：醫(yī)院感染病例監(jiān)測、環(huán)境微生物監(jiān)測、病區(qū)報告、臨床微生物實驗室報告。 當其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應對本地區(qū)或本院同類潛在危險的因素進行調查并采取相應控制措施 。 醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、處置流程 11 出現 3 例臨床癥狀相似、 病原體相同的醫(yī)院感染病例 醫(yī)院感染病例 報告 感染管理 科 感染管理 科對病例進行確診，核實 流行或爆發(fā) 進行流行病學調查：對病例的科室、時間、人群的分布進行描述，推測可能的傳染源、傳播途徑及感染因素 進行病原學檢測：對可能的傳染源及傳播途徑進行微生物檢測，包括感染病人、接觸者、可疑的環(huán)境傳染源、可能成為傳播途徑的物品、醫(yī)護人員及陪護人員等 分析調查資料 制定控制措施 初步對感染者、可疑感染者及相關接觸者進行隔離 根據流行病學及病原學調查結果，最終確定隔離人群（包括確診感染患者、與之密切接觸者、可能攜帶病原者）及無需隔離 人群（包括確診非感染患者、無密切接觸病原者、非病原攜帶者） 盡快制定針對性的隔離、 治療措施 報告院領導 上報 棗莊市衛(wèi)生局 寫出調查報告、制定防控、治療措施 密 切配合上級衛(wèi)生行政部門進行調查、控制工作：包括調查采樣、現場詢問、患者隔離、后勤保障等 總結經驗教訓，進行結果反饋 啟動應 急預案 專職人員前瞻性監(jiān)測，臨床醫(yī)務人員監(jiān)測，微生物室人員監(jiān)測 12 醫(yī)院感染暴發(fā)的處置預案 臨床 科室發(fā)現醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢，在做好報告同時，應配合醫(yī)院感染管理科 及時進行病原學和流行病學調查，查找感染原因，制訂有效控制措施 。 準 : 填寫、投遞準確。 乙類傳染病是指：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出 血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風 、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧。 搶救 車、 平車、輪椅、診 療 床等應每日定時消毒 ,如 被血液、體液污染時應及時消毒處理。腸道門診必須設立專用廁所。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時 ， 應增加采樣點 ， 如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等 ， 并及時進行監(jiān)測。新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監(jiān)測 ， 消毒物品不得檢出致病性微生物 ， 滅菌物品不得檢出任何微生物。 使用中的消毒劑、滅菌劑 ， 應進行生物和化學監(jiān) 測。宣傳有關醫(yī)院感染的知識 , 協(xié)調各科室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作。有關科室認真落實以上規(guī)定，如果發(fā)現違犯規(guī)定現象，對有關科室和感染管理科、護理部、醫(yī)務科等職能科室納入綜合目標考核。 各科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效，產品有無不潔凈等。 器械科專人負責建立登記帳冊，記錄每次到貨時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規(guī)格、單價、產品批號、 消毒滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證、供需雙方經辦人姓名等。外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落數應≤ 5cfu/cm2。 b 不同患者手術之間、手套破損或手被污染時應重新進行外科手消毒。 手術室、產房配備合格的外科手消毒設施，洗手池應每天清潔與消毒，配備清潔指甲用品及手衛(wèi)生的揉搓用品，用后放在指定的容器中，揉搓用品一人一用一清潔、滅菌或一次性使用，清潔指甲用品應每日清潔與消毒。 遵循洗手與衛(wèi)生手消毒的原則，嚴格掌握洗手或使用速干手消毒劑指征。 發(fā)生以下情形時應當按照《國 家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進行報告 *10 例以上的醫(yī)院感染爆發(fā)事件； *發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染； *可能造成重大公共影響或嚴重后果的醫(yī)院感染。 依據 《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》及《本院醫(yī)院感染質量考核標準》的有關規(guī)定， 如違反有關規(guī)定 對所在科室綜合目標考核進行扣罰，并對相關責任人 處 100～ 2021 元的罰款；造成傳染病傳播的，給予停職并暫扣或者吊銷執(zhí)業(yè)證件等；構成犯罪的，依法追究刑事責任。 1對醫(yī)療廢物進行登記，登記內容應當包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數量、交接時間、最終去向以及經辦人簽名等項目。 1回收人員每天從醫(yī)療廢物產生地點將醫(yī)療廢物按照規(guī)定的時間和路線運送至暫時貯存地點。 1醫(yī)院內醫(yī)療廢物產生地點應當有醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖或者文字說明。 根據醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規(guī)定》的包裝物或者容器內；在盛裝醫(yī)療廢物前，應當對醫(yī)療廢物包 7 裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷；感染性廢物、病理性廢物 、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。 負責指導、檢查醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存及機構內處置過程中各項工作的落實情況、職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作、意外事故發(fā)生時的緊急處理工作等。監(jiān)測資料應妥善歸檔保存。 臨床醫(yī)生必須按照要求，認真 登陸醫(yī)生工作站 “醫(yī)院感染病例 登記上報系統(tǒng) ”進行上報；填寫 “醫(yī)院感染病例登記表”。 在出院病例首頁醫(yī)院感染名稱欄內填寫醫(yī)院感染疾病名稱， 認真填寫“醫(yī)院感染病例登記表”，登記在《醫(yī)院感染管理手冊》（二）上。 科室定期學習院感的法律法規(guī)、無菌技術操作規(guī)程，醫(yī)院感染診斷標準，抗菌藥物合理使用，消毒藥械正確使用等相關知識。 醫(yī)院感染管理科組織全院各級人員進行醫(yī)院感染控制知識的培訓并考核，對全院醫(yī)務人員進行有關醫(yī)院感染知識的培訓，每年不少于 6 學時。 消毒時 ， 室內應清潔、干燥無灰塵或水霧 ， 室溫在 20～ 40℃ ， 相對濕度 40%～60%時 ， 消毒效果最好。 一般每 積安裝紫外線燈管 一 支 ,消毒時間 不少于 30 分鐘 。 使用中的消毒劑定期更換 ,每月監(jiān)測 1 次。床頭桌一桌一抹布。 不能高壓滅菌的物品、器械選用 2%戊二醛浸泡 30 分鐘消毒 ,浸泡 10 小時滅菌。 六、內窺鏡 生物監(jiān)測：消毒后內鏡每季度監(jiān)測 1 次，滅菌后內鏡每月監(jiān)測 1 次。 四、消毒或滅菌物品、手、物 體 表 面 、空氣，每月生物監(jiān)測一次。 二、紫外線 日常監(jiān)測：燈管 使用 時間、累計照射時 間、使用人簽名。 醫(yī)院消毒滅菌監(jiān)測制度 一、壓力蒸汽滅菌 工藝監(jiān)測：每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、消毒員等。 消毒滅菌藥械管理制度 醫(yī)院感染管理科對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品 ( 棉球、紗布等 ) 一經打開 ,使用時間最長不得超過 24 小時 , 提倡使用小包裝。 醫(yī)護人員進入室內 ， 應衣帽整潔 ， 嚴格執(zhí)行無菌技術 操作規(guī)程。 1 傳染病人按病種分區(qū)隔離 ,工作人員進入污染區(qū)要穿隔離衣。 高壓滅菌的物品和一次性物品不得混放。傳染病人用過的被褥應 標識后 再交洗衣房消毒。 各種醫(yī)療用具使用后均應消毒備用 ， 藥杯餐具必須消毒后再用 ,病人被褥要定期更換消毒。 盛放無 菌器械的容器、持物鉗等要定期消毒 ， 滅菌消毒液定期更換。 治療室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。 患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨 安置。 負責本科室醫(yī)院感染管理手冊填寫及各項院感工作的落施。 檢查督促本科室人員執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。 科室 醫(yī)院感染管理小組制度 在 業(yè)務院長和 醫(yī)院感染管理科的 指 導下開展工作，根據本科 醫(yī)院感染的特點，制定工作計劃，并組織實施。 1建立健全醫(yī)院感染管理組織 ,配合專 ( 兼 ) 職人員 ， 認真履行職責。 1執(zhí)行各項監(jiān)測制度 ， 定期監(jiān)測分析 ， 每月向院領導及各科室頒布醫(yī)院感染發(fā)病情況 ,參與醫(yī)院消毒劑和 抗菌藥物 的使用管理工作。 協(xié)調各科室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作， 提供業(yè)務技術指導和咨詢等。制定醫(yī)院感染監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度 ， 并作為醫(yī)院評審的重要條件 ， 定期或不定期檢查。 對醫(yī)院各類人員進行醫(yī)院感染知識 培訓 ， 建立醫(yī)院感染管理的在職 培訓 制度 ，定期對醫(yī)院各類人員進行預防醫(yī)院感染知識的 培訓 。 掌握每季度醫(yī)院感染的監(jiān)測動態(tài)、分析監(jiān)測情況 ， 找出問題 ， 查明原因 ， 提出改進方法。 感染控制委員會成員要經常深入科室 ， 尤其重點科室 ， 專職人員每月 1 次 ， 檢查 醫(yī) 院感染管理情況 ， 征求意見和提出改進措施。 感染管理科工作制度 在醫(yī)院感染管理委員會的領導下 ， 負責醫(yī)院感染管理工作 ， 擬定醫(yī)院感染管理工作的計 劃 和目標。 制定醫(yī)院感染管理計劃 ， 并具體組織實施 ， 檢查督促計劃執(zhí)行情況 ， 執(zhí)行各項監(jiān)測制度。 定期了解病區(qū)情況 ， 協(xié)助科室制定感染控制措施。 感染率過高或漏報率高的應查明原因。 1認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳 染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規(guī)定。 2 1醫(yī)院須建立特殊區(qū)域 ( 如手術室、消毒供應室、產房、嬰兒室、新生兒室、新生兒病 房、治療室 ) 保潔、消毒或無菌的監(jiān)控制度和措施 , 醫(yī)院感染管理科要定期檢查 和督導 。 組織本科室預防與控制醫(yī)院感染知識的培訓。 按時參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理會議。 在醫(yī)院感染管理科的指導下開展預防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現的各種感染因素及時采取有效控制措施。 病房應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。 便具應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。 嚴格執(zhí)行洗手或者手消毒指征， 無菌操作時要嚴格遵守無菌操作規(guī)程。 換下的污衣服應放于指定處 ,不隨處亂丟 ,不在病房清理 ， 便器每日用后消毒。未經消毒的物品不得帶出病房 ， 也不得給他人使用。 1 每天檢查無菌物品是否過期 ， 用過的物品應與未用過的物品嚴格分開 ， 有明顯標識。 1 傳染病人應在指定的范圍內活動 ， 不準互串病房和外出 ， 到其他科室診療時 ,應做好消毒隔離工作 ,出院、轉科、死亡后應行終末消毒。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜 ,過期重新滅菌；設有流動水洗手設施 ，非接觸性水龍頭，有干手設施。 碘酒、灑精應密閉保存 ， 每周更換 2 次