【正文】 首次透析過程順利，患者無不適。*109/%，血紅蛋白140g/L，血小板計數(shù)153109/， mmol/l.，氯86 mmol/l.， mmol/，行急診血液透析，經(jīng)右側(cè)股靜脈置入雙槍導管。神志清，精神不振，自由體位，眼瞼、顏面部及雙下肢凹陷性水腫，腹部膨隆，移動性濁音陽性。步行入病區(qū)。病程中無胃寒發(fā)熱，無咳嗽胸悶，食欲睡眠差，大便正常。此后無尿，漸伴顏面、雙下肢水腫。因大量接觸化學原料后無尿伴顏面、雙下肢水腫2天。腹膜透析的禁忌癥？絕對禁忌癥：（1）、腹膜廣泛的粘連或纖維化（2）、腹部或腹膜后手術(shù)導致嚴重的腹膜缺損（3）外科無法修補的疝相對禁忌癥：（1）、腹部手術(shù)三天內(nèi)，腹部有外科引流管（2）腹腔有局限性炎性病灶、腸梗阻、腹部疝未修補（3）、嚴重炎癥性或缺血性腸病（4）、嚴重肺功能不全（5）、嚴重腹部皮膚感染（6）、嚴重營養(yǎng)不良（7）、硬化性腹膜炎（8）、不合作或精神病、過度肥胖者。二、簡答題簡述急性腎衰少尿期護理要點。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、不安、頭痛、驚厥、意識障礙及昏迷。主要表現(xiàn)為少尿、無尿，進行性的氮質(zhì)血癥和水、電解質(zhì)、酸堿失衡。急診首選CT，如有蛛網(wǎng)膜下腔出血，考慮動脈瘤則進一步行DSA檢查。3．神經(jīng)根性頸椎病會有四肢肌力下降嗎？解題思路：根性損害—感覺功能障礙，采集病史時應評估哪些內(nèi)容？解題思路：既往疼痛經(jīng)驗、誘因、疼痛性質(zhì)，部位、持續(xù)時間，用藥史等。傳入神經(jīng)沖動激活大腦皮質(zhì)，維持一定水平的興奮性，從而使機體處于覺醒狀態(tài)。第六講 神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持一、名詞解釋（Glasgow Coma Scale，GCS)包括對睜眼、語言和運動的評價，用于病情不穩(wěn)定的急性病人和嚴重受傷的病人，評分越低，預后越差。（３）消除心律失常：首選利多卡因。（２）再灌注治療：溶栓和/或介入治療。解除疼痛：用哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油等。⑤ 恢復期做運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢 查，找出高危患者，做冠狀動脈造影與介入性治療。?化驗血脂、血糖、腎功能和血電解質(zhì)。2）需進一步檢查?繼續(xù)心電圖檢查，以觀察其動態(tài)變化。?查體有期前收縮，無心力衰竭表現(xiàn)。答案：1）診斷及診斷依據(jù)診斷：?冠心病，急性下壁心肌梗死，心界不大，室性期前收縮，心功能Ⅰ級。問題：1）請列出案例的診斷及診斷依據(jù)。急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，頸靜脈無怒張，叩診心界不大，心率100次/分，有期前收縮5～6次/分，心尖部有S4，未聞及雜音和心包摩擦音，肺清無羅音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫。吸煙20余年，每天1包，不嗜酒。，75歲，持續(xù)性胸骨后疼痛5小時患者于5小時前生氣后突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，向左肩部放射，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗，無心悸、氣短，二便正常。④ 控制心衰。? 再灌注治療：溶栓和/或介入治療。⑤ 超聲心動圖、腹部B超。凝血功能檢查。? 動態(tài)觀察血清心肌酶。④ 輔助檢查：心電圖心電圖V15導聯(lián)ST段弓背向上抬高,室性早搏，肌鈣蛋白T升高。? 突然抽搐，意識喪失。2）為確診，需進一步檢查哪些項目？3）請簡要列出本案例的治療護理原則。輔助檢查：～,有R on T室性早搏，CK 152 IU/L，CKMB 8 IU/L,(正常值＜）。查體：℃,P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg，神志清，鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜無蒼白，口唇無紫紺，雙肺底可聞及細濕羅音，心界不大，心率82次/分，律不齊，可聞及早搏3～5次/分，心音稍低，未聞及雜音。3小時前，患者與人爭吵時突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴胸悶、大汗、惡心、未吐，遂來急診，在連接心電監(jiān)護儀時，病人突然抽搐，意識喪失，無二便失禁，經(jīng)急診醫(yī)生胸外心臟按壓后，意識立即恢復。在熟睡中發(fā)生的臥位型心絞痛，需立即坐起 或站立才可逐漸緩解。典型的心絞痛發(fā)作具有哪些特點，發(fā)作時應怎樣治療？答：典型癥狀表現(xiàn)為胸骨體上段或中段后壓榨樣或緊縮樣疼痛，約占心絞痛患者的60% 左右，常伴有焦慮或瀕死的恐懼感，心絞痛呈陣發(fā)性發(fā)作，疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，在3～5分鐘內(nèi)逐漸消失，很少超過15分鐘。二、簡答題1．何謂心臟的傳導系？答：由特殊心肌細胞構(gòu)成，具有自律性和傳導性，主要功能是產(chǎn)生和傳導沖動，控制心臟的節(jié)律性活動。m2）。心臟指數(shù)：心臟指數(shù)（cardiac index，CI）是指每平方米體表面積每分鐘心臟泵出的血量。1)低血壓（Bp70%時，SaO2與SpO2的相關(guān)性良好； 5)皮膚色素沉著可造成SpO2假性增高； 6)染甲（黑或藍色）可造成SpO2假性降低； 7)傳感器未放在正確位置也會影響監(jiān)測的準確性。2．何為輔助控制通氣模式？ 當病人有足夠吸氣力量時，可驅(qū)動呼吸機，每驅(qū)動一次，呼吸機就提供先前預設(shè)之潮氣量或氣道壓力；當病人吸氣的力量不足，無法驅(qū)動呼吸機時，機器會依設(shè)置的時間及潮氣量或氣道壓力，自動提供呼吸的輔助。提供的氣流速度可以完全滿足病人吸氣的需要，只要使用正確，病人通氣的方式對FiO2沒有影響。5mmHg, （FRC）平靜呼氣后殘留在肺內(nèi)的氣體容量。第四講 呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持一、名詞解釋：動脈血氧分壓（PaO2）是指溶解在動脈血中的氧所產(chǎn)生的壓力或張力。甘露醇、DXM的使用。（三）對癥及支持治療昏迷期間要加強護理，保持呼吸道通暢，防止肺部感染、壓瘡的發(fā)生。最好在4小時內(nèi)進行，輕度中毒治療5`7次；中度中毒治療10~20次；重度中毒治療20~30次。有條件立即給予氧療。（2）需要明確診斷，應考慮什么檢查？答：動脈血氣分析的碳氧血紅蛋白測定。入院時，患者有抽搐，呼吸困難，口唇及皮膚黏膜呈櫻桃紅色，四肢濕冷，伴大小便失禁，既往體健。（1）該患者屬于什么中毒?其特效解毒劑是什么？答：有機磷農(nóng)藥中毒，阿托品。今晨神志轉(zhuǎn)清，能進食流質(zhì)，患者及家屬認為病情好轉(zhuǎn)，要求出院。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經(jīng)史、個人史及家族史無特殊。簡述百草枯中毒的臨床表現(xiàn)答：局部刺激反應：表現(xiàn)暗紅斑、水皰、潰瘍呼吸系統(tǒng)：肺損傷是最嚴重和最突出的改變。中間綜合征急診中毒癥狀緩解后遲發(fā)性神經(jīng)損害出現(xiàn)前，出現(xiàn)一系列肌無力的癥狀，主要累及肢體近端肌群、頸屈肌、呼吸肌等,表現(xiàn)為眼瞼下垂、面癱、頸、上肢和呼吸肌麻痹。第三講 中毒一、名詞解釋有毒物質(zhì)接觸機體或進入機體后，在效應部位積累到一定程度，引起器官和組織的功能損害或器質(zhì)性損害，甚至危及生命，稱為中毒。（2）作為急診搶救室護士，現(xiàn)在最緊急的處理都有哪些？答：患者氣道、呼吸、循環(huán)都存在問題，首先保持氣道通暢，呼吸皮囊輔助呼吸，建立高級氣道，聽診雙肺呼吸音，配合醫(yī)生行床邊B超，左胸如無呼吸音或存在大量液體需行床旁胸腔閉式引流術(shù)，立即開通2路20G以上靜脈通路，液體復蘇。患者，男性，1小時前高架上墜落，當即昏迷，到達急診后，BP55/32mmHg，HR 133次/分，點頭樣呼吸，四肢冰涼，左側(cè)胸部塌陷明顯，其余未見明顯出血。您考慮患者目前處于什么情況？最需要接受什么檢查？作何應對？答：患者發(fā)生了急性硬膜外血腫合并腦疝。應立即采取相應的急救措施包括：立即吸氧，防止誤吸；動態(tài)生命體征變化趨勢；建立靜脈通路，按醫(yī)囑給予藥物治療；嚴密觀察意識改變，瞳孔變化，警惕腦疝發(fā)生。（2）：患者目前最嚴重的損傷是哪個部位？有何風險，急救要點有哪些？答：該患者目前有重型顱腦外傷。（1）：患者的格拉斯哥昏迷評分是多少？簡述格拉斯哥昏迷評分的方法。三、案例分析，男，50來歲，約25分鐘前發(fā)生車禍。答：是常見的院前創(chuàng)傷評分系統(tǒng)，評定范圍包括循環(huán)(circulation, C)、呼吸(respiration, R)、腹 部(abdomen, A)、活動(motor, M)和語言(speech, S)五個方面。二、簡答題。常在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)開始恢復，最后可完全恢復。第二講創(chuàng)傷一、名詞解釋多發(fā)傷指單一致傷因素作用所造成的兩個或兩個以上的解剖部位或臟器的較嚴重的損傷，其中至少一處損傷危及生命或并發(fā)創(chuàng)傷性休克，常伴有大出血、休克和嚴重的生理功能紊亂。請描述該節(jié)律名稱，最為緊急的措施是什么？實施該緊急操作時需注意什么？該節(jié)律是心室顫動（VF）；最緊急的措施是除顫，在除顫儀準備好之前先實施高質(zhì)量心肺復蘇，除顫后立即從心臟按壓開始心肺復蘇并每2分鐘一次評估是否需要再次除顫。? 使用視聽反饋設(shè)施來監(jiān)測CPR的質(zhì)量。如可能，專業(yè)人員應每5個循環(huán)（大約2分鐘）更換按壓人員以避免疲勞所導致的按壓質(zhì)量下降；? 給予有效通氣，避免過度通氣。心臟按壓所占整個心肺復蘇過程的比例應至少達60%，理想狀態(tài)下達80%。即按100120次/分的速度快速進行按壓；? 關(guān)注心臟按壓的深度。心臟驟?；颊哂行吞K和獲得較高生存率常有賴于生存鏈各環(huán)節(jié)的緊密配合。? 除顫后立即從心臟按壓開始CPR，按除顫2分鐘CPR評估的流程實施搶救。隨后詳細的BLS流程包括以下步驟：? 判斷有無反應與有無有效呼吸（輕拍肩膀，大聲呼喊，快速掃胸廓判斷是否有呼吸以及呼吸是否正常）；? 啟動應急反應系統(tǒng)（大聲求救，讓人打急救電話并取來除顫器）；? 判斷頸動脈搏動并按需要開始心肺復蘇（用5~10秒時間判斷脈搏，如10秒內(nèi)無法確定有無脈搏，開始心臟按壓。問題1：作為第一目擊者，你應該怎么辦？請描述詳細的搶救流程。？高效復蘇團隊有效運行依賴于以下幾個方面：（1）成員角色? 明確角色與職責? 了解自己的局限性? 建設(shè)性干預（婉轉(zhuǎn)、得體）（2）溝通內(nèi)容（溝通什么？）? 知識分享（頻繁詢問與觀察）? 總結(jié)與反復評估（能幫助應對患者病情變化）（3）溝通方式（如何溝通？）? 閉環(huán)式溝通（確認指令、用姓名稱呼成員、確認干預措施已付諸實施）? 清晰的信息傳達（用平靜、自信的語調(diào)）相互尊重（體現(xiàn)專業(yè)態(tài)度、使用友好、可控的聲音，避免大聲呼喊或侵犯性語言，一位電工師傅爬在梯子上換走廊天花板上的燈泡。除顫時的注意事項：除顫時應注意操作者和病人的安全。使用單相波機器除顫時選擇的能量為360J，如使用雙相波機器，則根據(jù)機器不同選擇120J、150J或200J（如不明確為何種雙相波機器，可選默認劑量200J）。，如何選擇能量？請描述除顫的步驟與注意事項。心電圖表現(xiàn)有：心室顫動、無脈性室性心動過速、無脈性電活動和停搏判斷方法：病人突發(fā)意識喪失，大動脈搏動消失是診斷心臟驟停的主要依據(jù)。、心電圖表現(xiàn)和判斷方法。（2）非心血管疾病：如嚴重創(chuàng)傷、窒息、溺水、雷電擊傷等意外事件；中毒，如有機磷農(nóng)藥中毒、草烏中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒等；麻醉意外；迷走反射，如咽心反射、膽心反射等。？心臟驟停的病因有（1）心血管疾病：以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病占首位。因此要機動靈活地在現(xiàn)場尋找代用品，就地取材，才能為病人獲得搶救時機。？院外急救的特點為突發(fā)性、緊迫性、艱難性、復雜性。是搶救中需掌握和熟練使用的系統(tǒng)化的評估方法，分為基礎(chǔ)生命支持（BLS）評估、高級心血管生命支持（ACLS）的初步評估和再次評估。腦復蘇與心肺復蘇緊密結(jié)合，誕生了心肺腦復蘇（cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR）。最常見的病理生理機制為室性快速型心律失常（室顫和室速），其次為緩慢性心律失常、心室停頓或無脈性電活動（PEA）。對心臟驟?；颊哌M行有效的復蘇和獲得較高的生存率有賴于生存鏈各個環(huán)節(jié)的緊密配合。請問這是什么情況，最緊急的措施是什么？（心臟驟停），立即準備除顫和做CPR （心臟驟停），立即進行高質(zhì)量CPR并呼叫醫(yī)生和其他護士參與搶救 ，讓醫(yī)生開醫(yī)囑使用阿托品，暫時觀察，不需緊急處理 ，暫時觀察，請心內(nèi)科會診答：B二、名詞解釋是指在醫(yī)院之外的環(huán)境中對各種危及生命的急癥、創(chuàng)傷、中毒、災難事故等傷病者進行現(xiàn)場救護、轉(zhuǎn)運及途中救護的統(tǒng)稱，是急救醫(yī)療服務體系中的首要環(huán)節(jié)和重要組成部分。心室顫動,無脈性室性心動過速，無脈性電活動和停搏節(jié)律。（1）心電監(jiān)護2）12，15及18導聯(lián)心電圖3）無創(chuàng)血壓監(jiān)測4）無創(chuàng)心排血量監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)血流動力學改變或系統(tǒng)功能不全情況 3避免選用有外傷側(cè)的肢體，以防對末梢循環(huán)影響 4換能器的管道系統(tǒng)和沖洗液應按常規(guī)每96小時更換一次 5保持加壓袋的壓力維持在300mmhg,確保有足夠的的沖洗液，使之按13ml/h速度處于持續(xù)沖洗狀態(tài)，以免管道阻塞 6經(jīng)常觀察管道內(nèi)有無回血和氣泡，以防對壓力監(jiān)測準確性的影響或?qū)е卵ㄐ纬珊退ㄈ?7管道脫開或懷疑數(shù)值不準確時需按常規(guī)重新清零 8經(jīng)常檢查換能器的位置，使其保持在右心房水平，測量時床頭抬高不超過30度 9兒童可選擇足背動脈，脛前動脈，腋動脈或顳動脈進行穿刺置管，嬰兒應保持肝素液于持續(xù)沖洗狀態(tài)以維持導管通暢，肝素液濃度為1U/。3對癥及支持治療：防治腦水腫（甘露醇），促進腦細胞功能恢復（維生素B，ATP)13．簡述循環(huán)系統(tǒng)常用的評估指標。呼吸，心跳已停止，應立即進行心肺復蘇，并立即送醫(yī)院繼續(xù)治療，途中加強監(jiān)護。（1）立即終止接觸毒物（2）清楚胃腸道尚未吸收的毒物（3）促進已吸收的毒物排出（4）特異解毒劑的應用（5）對癥支持治療9．急性有機磷中毒的臨床表現(xiàn)。脈搏消失，昏迷，呼吸困難或出現(xiàn)發(fā)紺者。初步處理時，應迅速用一枚粗針頭，在傷側(cè)第二肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔進行排氣減壓，保持氣道通暢，吸入高濃度氧氣，轉(zhuǎn)送傷員途中開放靜脈通路，并盡早通知醫(yī)院做好搶救準備，如條件許可，可用14或16號塑料導管與病側(cè)腋中線第5,6肋間穿刺置入導管，接水封瓶引流。6．常見顱腦損傷有哪些?主要臨床表現(xiàn)是什么？1顱骨骨折2腦挫裂傷3原發(fā)性腦干損傷4硬膜外血腫5硬膜下血腫6腦內(nèi)血腫7彌漫性軸索損傷。、心電圖