【正文】 剖胸探查。第三講 中毒一、名詞解釋有毒物質(zhì)接觸機(jī)體或進(jìn)入機(jī)體后，在效應(yīng)部位積累到一定程度，引起器官和組織的功能損害或器質(zhì)性損害，甚至危及生命，稱為中毒。顏面潮紅、口干、皮膚干燥、瞳孔明顯擴(kuò)大且不再縮小、腺體分泌減少、肺部濕羅音顯著減少或消失、輕度躁動不安、心率加快。中間綜合征急診中毒癥狀緩解后遲發(fā)性神經(jīng)損害出現(xiàn)前，出現(xiàn)一系列肌無力的癥狀，主要累及肢體近端肌群、頸屈肌、呼吸肌等,表現(xiàn)為眼瞼下垂、面癱、頸、上肢和呼吸肌麻痹。二．簡答題答：立即終止接觸毒物；緊急復(fù)蘇和對癥支持治療；清除胃腸道內(nèi)尚未吸收的毒物；促進(jìn)已吸收的毒物排出；特異解毒劑的應(yīng)用；預(yù)防并發(fā)癥什么是毒蕈堿（M）樣癥狀？答：副交感神經(jīng)末梢興奮所致，表現(xiàn)為平滑肌和腺體分泌增加：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、流淚、流涎、心率減慢、氣促、肺水腫等。簡述百草枯中毒的臨床表現(xiàn)答：局部刺激反應(yīng)：表現(xiàn)暗紅斑、水皰、潰瘍呼吸系統(tǒng)：肺損傷是最嚴(yán)重和最突出的改變。早期可無癥狀，逐漸出現(xiàn)咳嗽，胸悶、胸痛、呼吸困難、發(fā)紺、肺水腫、肺出血、呼吸衰竭消化系統(tǒng)：口腔、咽喉燒灼感，黏膜糜爛、潰瘍，消化道出血泌尿系統(tǒng)：后期腎功能衰竭三、案例分析，女性，41歲，3天前因與丈夫不和，自服敵敵畏300ml至神志不清，送當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院救治。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經(jīng)史、個(gè)人史及家族史無特殊。予洗胃、解毒藥物以及對癥支持治療，逐漸有所好轉(zhuǎn)。今晨神志轉(zhuǎn)清，能進(jìn)食流質(zhì)，患者及家屬認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)，要求出院。突然患者神志不清，呼之不應(yīng) 查體：℃，P60次/分，R30次/分，Bp110/80mmHg，平臥位，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。（1）該患者屬于什么中毒?其特效解毒劑是什么？答：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，阿托品。（2）目前發(fā)生了什么情況？該如何處理？答：“反跳”反跳的防治重點(diǎn)在于早期徹底清除毒物阿托品早期適量應(yīng)用，嚴(yán)防不足與過量膽堿酯酶復(fù)能劑應(yīng)用要盡早、適量放在輸液太快與量過大一旦出現(xiàn)反跳，重復(fù)給予上述治療患者，女，25歲，被室友發(fā)現(xiàn)在洗澡時(shí)昏迷倒地。入院時(shí)，患者有抽搐，呼吸困難，口唇及皮膚黏膜呈櫻桃紅色，四肢濕冷，伴大小便失禁，既往體健。（1）患者最可能發(fā)生了什么？答：急性一氧化碳中毒。（2）需要明確診斷，應(yīng)考慮什么檢查？答：動脈血?dú)夥治龅奶佳跹t蛋白測定。（3）救治該患者時(shí)應(yīng)該注意哪些問題? 答：（一）防止CO繼續(xù)吸入及現(xiàn)場急救立即打開門窗通風(fēng)，迅速將病人移至空氣新鮮處，解開病人衣服，松開腰帶，保持呼吸道通暢。有條件立即給予氧療。（二）促進(jìn)已吸收CO的排出氧療：高壓氧治療不但可降低病死率，縮短病程，且可減少或防止遲發(fā)性腦病的發(fā)生；同時(shí)也可改善腦缺氧、腦水腫，改善心肌缺氧和減輕酸中毒。最好在4小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，輕度中毒治療5`7次；中度中毒治療10~20次；重度中毒治療20~30次。血液或血漿治療：對于危重病例可考慮換血療法。（三）對癥及支持治療昏迷期間要加強(qiáng)護(hù)理，保持呼吸道通暢，防止肺部感染、壓瘡的發(fā)生。防治腦水腫：急性中毒24小時(shí)，可出現(xiàn)腦水腫，2448小時(shí)達(dá)高峰，并持續(xù)多天。甘露醇、DXM的使用。促進(jìn)腦細(xì)胞功能的恢復(fù)：可早期應(yīng)用ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C、胞二磷膽堿等靜脈滴注。第四講 呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持一、名詞解釋：動脈血氧分壓（PaO2）是指溶解在動脈血中的氧所產(chǎn)生的壓力或張力。正常值:95177。5mmHg, （FRC）平靜呼氣后殘留在肺內(nèi)的氣體容量。等于補(bǔ)呼氣量各殘氣量之和。提供的氣流速度可以完全滿足病人吸氣的需要，只要使用正確，病人通氣的方式對FiO2沒有影響。二、簡答題1．何為通氣與血流比值？通氣與血流比值（V/Q）是指單位時(shí)間內(nèi)肺泡的通氣量與流經(jīng)肺泡的血流量之間的比例。2．何為輔助控制通氣模式？ 當(dāng)病人有足夠吸氣力量時(shí)，可驅(qū)動呼吸機(jī)，每驅(qū)動一次，呼吸機(jī)就提供先前預(yù)設(shè)之潮氣量或氣道壓力；當(dāng)病人吸氣的力量不足，無法驅(qū)動呼吸機(jī)時(shí)，機(jī)器會依設(shè)置的時(shí)間及潮氣量或氣道壓力，自動提供呼吸的輔助。1)低血壓（Bp70%時(shí)，SaO2與SpO2的相關(guān)性良好； 5)皮膚色素沉著可造成SpO2假性增高； 6)染甲（黑或藍(lán)色）可造成SpO2假性降低； 7)傳感器未放在正確位置也會影響監(jiān)測的準(zhǔn)確性。第五講 循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持一、名詞解釋中心靜脈壓：中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是上下腔靜脈與右心房交界處的壓力,～（5～12cmH2O）。心臟指數(shù)：心臟指數(shù)（cardiac index，CI）是指每平方米體表面積每分鐘心臟泵出的血量。～4L/（minm2）。心律失常：心律失常（arrhythmia）是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度以及激動次序異常所引起的心電現(xiàn)象。二、簡答題1．何謂心臟的傳導(dǎo)系？答：由特殊心肌細(xì)胞構(gòu)成，具有自律性和傳導(dǎo)性，主要功能是產(chǎn)生和傳導(dǎo)沖動，控制心臟的節(jié)律性活動。包括：竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)區(qū)、房室束，左、右束支和Purkinje纖維網(wǎng)。典型的心絞痛發(fā)作具有哪些特點(diǎn)，發(fā)作時(shí)應(yīng)怎樣治療？答：典型癥狀表現(xiàn)為胸骨體上段或中段后壓榨樣或緊縮樣疼痛，約占心絞痛患者的60% 左右，常伴有焦慮或?yàn)l死的恐懼感，心絞痛呈陣發(fā)性發(fā)作，疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，在3～5分鐘內(nèi)逐漸消失，很少超過15分鐘。緩解方式：一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解，舌下含化硝酸甘油也能在3分鐘之內(nèi)緩解。在熟睡中發(fā)生的臥位型心絞痛，需立即坐起 或站立才可逐漸緩解。三、案例分析，58歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛3小時(shí)。3小時(shí)前，患者與人爭吵時(shí)突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴胸悶、大汗、惡心、未吐，遂來急診，在連接心電監(jiān)護(hù)儀時(shí)，病人突然抽搐，意識喪失，無二便失禁，經(jīng)急診醫(yī)生胸外心臟按壓后，意識立即恢復(fù)。既往無冠心病、糖尿病史,高血壓病5年,最高血壓達(dá)155/100mmHg,現(xiàn)血壓控制在正常范圍，具體用藥不詳，無藥物過敏史，無煙酒嗜好，父62歲死于急性心肌梗死。查體：℃,P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg，神志清，鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜無蒼白，口唇無紫紺，雙肺底可聞及細(xì)濕羅音，心界不大，心率82次/分，律不齊，可聞及早搏3～5次/分，心音稍低，未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。輔助檢查：～,有R on T室性早搏，CK 152 IU/L，CKMB 8 IU/L,(正常值＜）。問題：1）請列出案例的診斷及診斷依據(jù)。2）為確診，需進(jìn)一步檢查哪些項(xiàng)目？3）請簡要列出本案例的治療護(hù)理原則。答案：1）.診斷及診斷依據(jù)診斷：?、冠心病急性廣泛前壁心肌梗死心臟不大 室性早搏 心功能Ⅱ級?、心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后?、高血壓病2級 極高危組診斷依據(jù)是： ? 急性起病，激動誘發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，含服硝酸甘油無效。? 突然抽搐，意識喪失。? 雙肺底細(xì)濕羅音，心音低。④ 輔助檢查：心電圖心電圖V15導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高,室性早搏，肌鈣蛋白T升高。2）為確診，需進(jìn)一步檢查哪些項(xiàng)目？? 動態(tài)觀察心電圖。? 動態(tài)觀察血清心肌酶。? 血?dú)夥治?，電解質(zhì)。凝血功能檢查。④ 血脂，生化檢查。⑤ 超聲心動圖、腹部B超。3）治療護(hù)理原則? 一般治療：休息、吸氧，心電監(jiān)護(hù)，通便，止痛，抗凝。? 再灌注治療：溶栓和/或介入治療。? 消除心律失常：利多卡因。④ 控制心衰。⑤心肌梗死的Ⅱ級預(yù)防。，75歲，持續(xù)性胸骨后疼痛5小時(shí)患者于5小時(shí)前生氣后突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，向左肩部放射，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗，無心悸、氣短，二便正常。既往無心絞痛病史，高血壓病2年，血壓波動在150~180/85~95mmHg,具體用藥不詳，糖尿病2年，現(xiàn)血糖控制正常，無藥物過敏史。吸煙20余年，每天1包，不嗜酒。查體：℃，P100次/分，R18次/分，BP130/70mmHg。急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，頸靜脈無怒張，叩診心界不大，心率100次/分，有期前收縮5～6次/分，心尖部有S4，未聞及雜音和心包摩擦音，肺清無羅音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫。心電圖：STⅡ、Ⅲ、avF升高呈弓背向上型，QRSⅡ、Ⅲ、avF呈Qr型，T波倒置和室性期前收縮。問題：1）請列出案例的診斷及診斷依據(jù)。2）為確診，需進(jìn)一步檢查哪些項(xiàng)目？3）請簡要列出本案例的治療護(hù)理原則。答案：1）診斷及診斷依據(jù)診斷：?冠心病，急性下壁心肌梗死，心界不大，室性期前收縮，心功能Ⅰ級。；?高血壓病3級 極高危組 ；?2型糖尿病診斷依據(jù)：? 典型心絞痛而持續(xù)3小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險(xiǎn)因素）。?查體有期前收縮，無心力衰竭表現(xiàn)。?心電圖示急性下壁心肌梗死，室性期前收縮。2）需進(jìn)一步檢查?繼續(xù)心電圖檢查，以觀察其動態(tài)變化。? 血清心肌酶和肌鈣蛋白T測定。?化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能和血電解質(zhì)。④凝血功能檢查，以備溶栓和抗凝治療。⑤ 恢復(fù)期做運(yùn)動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢 查，找出高危患者，做冠狀動脈造影與介入性治療。3）治療護(hù)理原則（１）一般治療護(hù)理：心電監(jiān)護(hù)、臥床休息、保持大便通暢；吸氧；持續(xù)心電 監(jiān)護(hù)。解除疼痛：用哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油等。抗凝治療：溶栓后用 肝素抗凝，口服阿斯匹林。（２）再灌注治療：溶栓和/或介入治療。溶栓治療：發(fā)病在6小時(shí) 內(nèi)（本例3小時(shí)）若無出凝血障礙及溶栓禁忌癥，可用尿激酶或鏈激酶靜脈溶栓，或急診冠脈造影與冠脈內(nèi)溶栓。（３）消除心律失常：首選利多卡因。（４）心肌梗死的Ⅱ級預(yù)防。第六講 神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持一、名詞解釋（Glasgow Coma Scale，GCS)包括對睜眼、語言和運(yùn)動的評價(jià)，用于病情不穩(wěn)定的急性病人和嚴(yán)重受傷的病人，評分越低，預(yù)后越差。是對多重感覺輸入的高水平整合，是高級皮質(zhì)活動（定向力、感知覺、注意力、記憶、思維、情感、行為等），使人體和外界環(huán)境保持完整的聯(lián)系。傳入神經(jīng)沖動激活大腦皮質(zhì)，維持一定水平的興奮性，從而使機(jī)體處于覺醒狀態(tài)。感覺性失語二、簡答題：？解題思路：頂葉有感覺中樞，視覺語言中樞，運(yùn)用中樞分布，病人是否有尿意，排尿是否受控？解題思路：橫斷位以下感覺消失—無尿意；神經(jīng)傳導(dǎo)通路斷裂，大腦信號無法傳導(dǎo)—不受意識控制。3．神經(jīng)根性頸椎病會有四肢肌力下降嗎？解題思路：根性損害—感覺功能障礙，采集病史時(shí)應(yīng)評估哪些內(nèi)容？解題思路：既往疼痛經(jīng)驗(yàn)、誘因、疼痛性質(zhì)，部位、持續(xù)時(shí)間，用藥史等。？解題思路：意識—模糊？昏迷？瞳孔—大小不等？散大？對光發(fā)射遲鈍或消失？角膜反射—減弱或消失肌力—肌力下降甚至癱瘓肌張力—降低或增高生命體征—“庫欣反應(yīng)”等三、案例，50歲，突發(fā)頭痛嘔吐1天，意識不清2小時(shí)，為明確診斷首選什么檢查？解題思路：該病人考慮顱內(nèi)出血，動脈瘤可能性大。急診首選CT，如有蛛網(wǎng)膜下腔出血，考慮動脈瘤則進(jìn)一步行DSA檢查。，ICP突然升高到30mmHg,作為一名護(hù)理人員你該做什么？解題思路：有無誘因，如咳嗽、吸痰、大小便不暢等；有無管道折疊；觀察患者意識、瞳孔、肌力、生命體征、立即匯報(bào)醫(yī)生第七講 泌尿系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持一、名詞解釋急性腎衰：是由于各種原因引起的急驟腎功能進(jìn)行性減退而出現(xiàn)的臨床綜合征，大多是創(chuàng)傷、感染、中毒、休克的并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為少尿、無尿，進(jìn)行性的氮質(zhì)血癥和水、電解質(zhì)、酸堿失衡。失衡綜合征：失衡綜合征是在透析中、后期或結(jié)束后不久產(chǎn)生的與透析有關(guān)的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的癥候群。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、不安、頭痛、驚厥、意識障礙及昏迷。HF：血液濾過（Hemofilltration，HF）是指血液通過高通透性膜制成的濾器，在壓力的作用下，濾出大量水分和溶質(zhì)（超濾液），再通過體外補(bǔ)充與細(xì)胞外液成分相似的置換液，以對流的方式，達(dá)到清除潴留于血液中的有毒代謝產(chǎn)物（溶質(zhì)）及過多的水分。二、簡答題簡述急性腎衰少尿期護(hù)理要點(diǎn)。1）少尿期患者應(yīng)臥床休息，嚴(yán)格計(jì)算24小時(shí)出入量，限制水份攝入，每日補(bǔ)液量等于顯形失水＋不顯形失水－內(nèi)生水；2）防治高鉀血癥，盡量避免食用富含鉀的食物和藥物，必要時(shí)作好透析護(hù)理；3）應(yīng)給予高熱量、高維生素、低蛋白、易消化食物，盡量避免食用富含鉀的食物，限制蛋白質(zhì)攝入；4）嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)各種管道護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥。腹膜透析的禁忌癥？絕對禁忌癥：（1）、腹膜廣泛的粘連或纖維化（2）、腹部或腹膜后手術(shù)導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜缺損（3）外科無法修補(bǔ)的疝相對禁忌癥：（1）、腹部手術(shù)三天內(nèi)，腹部有外科引流管（2）腹腔有局限性炎性病灶、腸梗阻、腹部疝未修補(bǔ)（3）、嚴(yán)重炎癥性或缺血性腸?。?）、嚴(yán)重肺功能不全（5）、嚴(yán)重腹部皮膚感染（6）、嚴(yán)重營養(yǎng)不良（7）、硬化性腹膜炎（8）、不合作或精神病、過度肥胖者。三、案例分析患者，男性，44歲，已婚，化工廠工人。因大量接觸化學(xué)原料后無尿伴顏面、雙下肢水腫2天?；颊?天前勞動時(shí)忘記佩戴防護(hù)用具，當(dāng)時(shí)感覺輕微惡心，無嘔吐及其他不適。此后無尿，漸伴顏面、雙下肢水腫。急診收住院。病程中無胃寒發(fā)熱，無咳嗽胸悶，食欲睡眠差，大便正常。既往體健。步行入病區(qū)。入院體檢：，P16次/分，BP186/,體重88kg。神志清，精神不振，自由體位，眼瞼、顏面部及雙下肢凹陷性水腫，腹部膨隆，移動性濁音陽性。心肺檢查無異常。*109/%，血紅蛋白140g/L，血小板計(jì)數(shù)153109/， mmol/l.，氯86 mmol/l.， mmol/，行急診血液透析，經(jīng)右側(cè)股靜脈置入雙槍導(dǎo)管。血流量250ML/min，透析液流量500ML/min，速碧林2000u抗凝，上機(jī)前予地米5mg+10%葡萄糖酸鈣10ml+50%GS20ml/IVP,透析共2小時(shí)。首次透析過程順利，患者無不適。（1）該患者發(fā)生急性腎衰的原