如何做好病歷質(zhì)控范文(參考版)
2024-11-09 03:08本頁面
【正文】 、出院、物理降溫后復(fù)測體溫記錄，藥物過敏記錄、十、注意幾個問題（勿用圓珠筆），不丟失、不污染病歷3每期《質(zhì)控簡訊》請認(rèn)真閱讀。結(jié)核菌素試驗標(biāo)明結(jié)果還要有特護(hù)單記錄。輸血醫(yī)囑要有雙簽名。館陶縣中醫(yī)院第五篇：病歷質(zhì)控[范文]出院病歷的檢查一、查出院病歷首頁、病歷質(zhì)量評定表的簽名二、查出院病歷排序（一）查排序、術(shù)后病志（按日期先后排）：（1）手術(shù)同意書（2）輸血同意書、輸血單（3）術(shù)前討論記錄（4）麻醉記錄（麻醉查房—麻醉同意書—麻醉記錄）（5）手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視（6）產(chǎn)科：產(chǎn)時、產(chǎn)后記錄9教授查房記錄、大會診、（按先后順序排列呈疊瓦式黏貼）（X線、B超、CT、ECG、內(nèi)鏡等）、申請單、同意書、手術(shù)護(hù)理記錄單（接生敷料、器械清點單）、（）（二）排序扣分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生病歷排序錯誤不扣分，但要在質(zhì)控評定表指出；護(hù)理病歷排序錯誤扣分，如果醫(yī)生病歷排在護(hù)理病歷中或護(hù)理病歷排在醫(yī)生病歷中扣分（三）排序時重點看的內(nèi)容、：化驗室交叉配血結(jié)果是否寫全、核對人是否雙簽名、輸血的開始、結(jié)束時間是否寫全三、入院告知書重點檢查有無患者或家屬簽名、與患者關(guān)系、電話四、入院評估單（歲、月、天、小時）：過敏藥物用紅筆寫，、右耳五、護(hù)理記錄單，字跡清楚，當(dāng)出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)當(dāng)使用雙橫線畫在錯字上，而不是使用單橫線，并保持原紀(jì)錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。對質(zhì)量較差的病歷將予以通報批評，并責(zé)令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。各科要加強(qiáng)交流，互相學(xué)習(xí)。四、整改措施切實提高思想認(rèn)識，重視病歷質(zhì)量。術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺少項；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、尿量、標(biāo)本是不是送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細(xì)致?？股貞?yīng)用不規(guī)范；如內(nèi)科二病區(qū)張xx入院血常規(guī)正常，醫(yī)囑用泰能藥物，病歷中并無相關(guān)原因性分析及藥敏細(xì)菌培養(yǎng)等；其原因還是主管醫(yī)生沒有掌握好抗生素的應(yīng)用原則。病史描述過于簡單，病程記錄前后矛盾，主要是本次發(fā)病相關(guān)的病史描述過于簡單。外科系統(tǒng)：；；。內(nèi)科系統(tǒng)：；；。二、抽查結(jié)果共抽查歸檔病歷140份，；其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷70份。第四篇：病歷質(zhì)控總結(jié)2012年病歷質(zhì)量控制總結(jié)一、病歷抽查方法及評分標(biāo)準(zhǔn)說明本次病歷質(zhì)量抽查由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦按每科隨機(jī)抽取2012年歸檔病歷10份，原則上抽取醫(yī)院7天以上、15天以下的病歷。三、病案室堅持每周進(jìn)行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機(jī)抽查病歷(或圖片及報告單)形式，指出存在的病歷(報告)缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。病案室將審修好的病歷定時定期歸檔。第三篇：病歷質(zhì)控制度牛田中心衛(wèi)生院病歷質(zhì)控制度一、病案室每日收回的病案必須于次日審修歸檔(節(jié)、假日時間順延)。后面的也一樣。每個醫(yī)生一張匯總表，后面有各項質(zhì)控檢查的詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)每一個問題都應(yīng)有記錄，人家才得服。病歷涂改較多，你要把設(shè)計表格，把每個醫(yī)生的處方、病歷、門診登記表分門別類地進(jìn)行統(tǒng)計，處方再從項目、字跡、內(nèi)容是否正確，病名是否準(zhǔn)確，是否是書面語言，用藥是否合理，有沒有超量或者不符合邏輯等等。：。，理記錄與醫(yī)囑不相符合。其他醫(yī)生或者護(hù)士都存在不同程度涂改。復(fù)印內(nèi)容：患者的門診病例，住院志，體溫單，醫(yī)囑單，化驗單，醫(yī)學(xué)影像檢查資料，特殊檢查(治療)同意書，手術(shù)同意書，手術(shù)及麻醉記錄單，病理報
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