【正文】 ?！?2〕張力性氣胸伴有 /不伴有縱隔氣腫，沒有進(jìn)行適當(dāng)引流時(shí)?！?3〕嚴(yán)重胸部外傷后合并呼吸衰竭，肺部手術(shù)后出現(xiàn)急性呼吸功能不全時(shí)。 內(nèi)容總結(jié) 機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用和進(jìn)展 Clinical Application and Development In Mechanical Ventilation。 ACCP Standards : 機(jī)械通氣的目的 (Slutsky, 1993) CLINICAL 臨床目標(biāo)： 1. Reverse hypoxemia 改善低血氧癥 2. Reverse respiratory acidosis 改善呼吸性酸毒癥 3. Relieve respiratory distress 減輕呼吸窘迫 4. Prevent or reverse atelectasis 預(yù)防和改善肺不張 5. Reverse respiratory muscle fatigue 改善呼吸肌肉疲勞 PRIMARY 前 提： Avoid Iatrogenic Lung Injury 防止醫(yī)源性 肺損傷 第五十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。 ?⑸操作過程失誤 : 氣道壓太大 , 吸痰時(shí)間太久 ， 吸痰管負(fù)壓太大 , 吸痰管 選擇不當(dāng)， 人機(jī)對(duì)抗 ，采用的模式不適應(yīng) 。 第五十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。 ?⑦氣管導(dǎo)管彎曲成角 ,氣道阻力增大壓力上升。 ?⑤連通管太長(zhǎng) ,死腔過大 ,CO2 排不出去 。 ?③氣囊破損漏氣致通氣量缺乏。 機(jī)械通氣中常見 失誤及原因 ?⑶選管和連接有誤 : ?①導(dǎo)管太粗 ,造成鼻及氣道黏膜損傷 。 ? ③誤入食道 ,解剖不熟 ,操作生疏 ,聲門上抬窺視不清所致。躁動(dòng)劇咳、翻身過猛、轉(zhuǎn)頭幅度過大時(shí)易脫管 。拔管太早 ,多見全麻術(shù)后病人 ,未完全清醒 ,呼吸不暢 ,咳痰無力 ,吸痰不徹底 ,痰栓堵塞。 機(jī)械通氣中常見的并發(fā)癥 第五十頁(yè)，共五十六頁(yè)。 ?吸痰不及時(shí)或者氣道濕化不夠 ,黏膜枯燥 ,纖毛運(yùn)動(dòng)減弱 ,排痰不暢 ,痰涎結(jié)痂 ,痰塊堵塞 ,氣道狹窄 。 ?口咽鼻分泌物順導(dǎo)管外壁流入氣道 。 ?導(dǎo)管更換不勤 ,大量細(xì)菌附著 。 肺保護(hù)性通氣策略 第四十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。 相對(duì)禁忌證包括未糾正的低血容量、使用 β 受體阻滯劑及嚴(yán)重的代謝性酸中毒。 由于高碳酸血癥可使呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng) ,使自主呼吸與呼吸機(jī)對(duì)抗 , 此時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和神經(jīng)肌肉 阻滯劑 , 然而有報(bào)道停藥后其神經(jīng)肌肉阻滯作用延長(zhǎng) 6h 至 7d以上者 , 也有發(fā)生肌病的可能。其上升速度不應(yīng)超過 10mmHg/ h , 緩慢增加的目的在 于細(xì)胞內(nèi)部酸性物質(zhì)可以充分代償。 目前人們最關(guān)注的問題是實(shí)行 PHC 過程中高碳酸血癥究竟可以允許到什么水平 ?或者說 PHC 的平安 線到底為多少 ? 現(xiàn)有資料說明 , 只要血氧飽和度正常 , PaCO2 75～ 110 mmHg 緩慢上升 , 不會(huì)引起明顯 的臨床病癥 , 有報(bào)道 PaCO2 超過 125mmHg 但其神志仍清楚者。 肺保護(hù)性通氣策略 第四十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。 長(zhǎng)吸氣時(shí)間策略 : ?改變呼吸比 , 延長(zhǎng)吸氣時(shí)間甚至采用反比通氣 (2∶1 , 3∶1 ,4∶1) 。 ?控制通氣 ( PCV ) 、 ?壓力支持通氣 (/ASB/PSV) , ?雙相氣道正壓 (BIPAP) 、 ?壓力調(diào)節(jié)容量控制 ( PRVC) 。 P safe window zone of overdistension V atelectrauma volutrauma Ventilator induced lung injury LIP UIP zone of derecruitment and atelectasis 第四十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。 采用 FiO2 與 PEEP 兩個(gè)參數(shù)交替式調(diào)節(jié) , 以期使用最低 FiO2與 PEEP , 維持 PaO2 在 55 mmHg以上 , 肺保護(hù)性通氣策略 第四十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。 確定最佳答案 PEEP 的方法有 : 在相同吸氣流速下改變 PEEP 水平 , 觀察氣道峰壓的同步變化 , 尋找峰壓增加幅度開始大于 PEEP 增加幅度的轉(zhuǎn)折點(diǎn)對(duì)應(yīng)的PEEP 水平。 肺保護(hù)性通氣策略 第四十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。 (3) 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的減少 , 使由其誘發(fā)的多臟器功能衰竭發(fā)生率降低。 小潮氣量通氣 : 小 VT 改善肺泡通氣和促進(jìn)血?dú)庋鹾系淖饔门c傳統(tǒng)的通氣策略無顯著差異 , 卻可減少傳統(tǒng)通氣策略的并發(fā)癥 : (1) VT 減小 , 使肺容量傷減少 。 常規(guī)呼吸機(jī)支持 CMV Figure 8. In vivo photomicrographs of subpleural alveoli in the rat after lung injury by saline lavage ventilated with either conventional mechanical ventilation (CMV) or highfrequency oscillatory ventilation (HFOV) using a diameter tracheal tube. With CMV, a group of alveoli are seen inflated during inspiration (dots) but collapse with expiration (arrows). Alveoli are very stable with HFOV during ventilation. The same alveolus is seen with HFOV at inflation and exhalation (dots). David Carney, MD。 RM和 PEEP對(duì)肺泡容積和肺穩(wěn)定性的影響 Figure 7. Alveolar number ( Alveoli/Field) and alveolar stability (IE) before (before RM), during (during RM), and after a recruitment maneuver (RM) with either 5 (positive endexpiratory pressure [PEEP] 5 after RM) or 10 (PEEP 10 after RM) cm H2O PEEP added. Note that with only 5 cm H2O PEEP after RM (PEEP 5 after RM) that alveoli recollapse (fall in alveoli/field) and the alveoli that remain open were unstable (increased IE). Adding PEEP (PEEP 10 after RM) prevented both recollapse and instability. from Am J Respir Crit Care Med (29).) 第三十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。 正常的肺泡 Am J Respir Crit Care Med (41).) Figure 5. Laser confocal images of normal (left) and edematous (right) subpleural alveoli in a rat. Normal airfilled alveoli on the left and edema (solid white) filled alveoli on the right. ARDS的肺泡 第三十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。 PII, original magnification, 7,100). (Reproduced with permission from Am J Respir Crit Care Med (39).) David Carney, MD。 高潮氣量 /低氣道壓 Figure 4. Left panel, rat lung ventilated with high tidal volume–low airway pressure for 20 mins. A type II epithelial cell (PII) is intact, whereas a type I