【正文】 謝謝,第五十六頁，共五十六頁。（2）張力性氣胸(q236。（3）嚴(yán)重胸部外傷后合并呼吸衰竭，肺部手術(shù)后出現(xiàn)急性呼吸功能不全時。ng)總結(jié),機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用和進(jìn)展 Clinical Application and Development In Mechanical Ventilation。,內(nèi)容(n232。,謝謝(xi232。)的目的 (Slutsky, 1993),CLINICAL 臨床目標(biāo)： 1. Reverse hypoxemia 改善低血氧癥 2. Reverse respiratory acidosis 改善呼吸性酸毒癥 3. Relieve respiratory distress 減輕(jiǎnqīng)呼吸窘迫 4. Prevent or reverse atelectasis 預(yù)防和改善肺不張 5. Reverse respiratory muscle fatigue 改善呼吸肌肉疲勞,PRIMARY 前 提： Avoid Iatrogenic Lung Injury 避免(b236。)中常見失誤及原因,第五十三頁，共五十六頁。,機(jī)械(jīxi232。 ⑸操作過程失誤: 氣道壓太大, 吸痰時間太久，吸痰管負(fù)壓(f249。,第五十二頁，共五十六頁。 ⑦氣管導(dǎo)管彎曲成角,氣道阻力增大壓力上升。 ⑤連通管太長,死腔過大,CO2 排不出去。)。 ③氣囊破損漏氣致通氣量不足(b249。)通氣中常見失誤及原因,⑶選管和連接有誤: ①導(dǎo)管太粗,造成鼻及氣道黏膜損傷。,第五十一頁，共五十六頁。 ③誤入食道,解剖不熟,操作生疏,聲門上抬窺視(kuīsh236。躁動劇咳、翻身過猛、轉(zhuǎn)頭幅度過大時易脫管。拔管太早,多見全麻術(shù)后病人,未完全清醒,呼吸不暢,咳痰無力,吸痰不徹底,痰栓堵塞。,機(jī)械通氣中常見失誤(shīw249。,機(jī)械通氣(tōng q236。o)運(yùn)動減弱,排痰不暢,痰涎結(jié)痂,痰塊堵塞,氣道狹窄。 濕化罐和連通管消毒不徹底,呼吸道的冷凝水返流進(jìn)入終末細(xì)支氣管。 導(dǎo)管外口不上機(jī)時無濕紗布復(fù)蓋。)通氣中常見并發(fā)癥及原因,⑴皮下氣腫, ⑵氣道黏膜糜爛, ⑶氣管食管瘺, ⑷氣道狹窄,發(fā)生率1%～2%, ⑸氣道感染, 無菌觀念不強(qiáng)。)策略,第四十九頁，共五十六頁。 由于酸中毒會抑制心肌及血管對兒茶酚胺的反應(yīng)性, 故對PHC 患者應(yīng)給予腎上腺素能藥物的支持, 并避 免應(yīng)用β 腎上腺素能阻滯劑。 PHC 的絕對禁忌證包括顱內(nèi)壓升高(顱內(nèi)損傷、出血、占位性病變) 、腦血管病、心功能嚴(yán)重?fù)p害 等。下降速度調(diào)整為10～20mmHg/ h , 下降速度過快會導(dǎo)致堿中毒和 中樞障礙, 以致撤機(jī)困難。但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PaCO2 不超過80 mmHg 是安全的, pH 值一般以不低于7.22 為宜。 目前人們最關(guān)注的問題是實(shí)行PHC 過程中高碳酸血癥究竟可以允許到什么水平?或者說PHC 的安全 線到底為多少? 現(xiàn)有資料表明, 只要血氧飽和度正常, PaCO2 75～110 mmHg 緩慢(huǎnm224。)策略,第四十八頁，共五十六頁。 應(yīng)用此策略的目的是降低吸氣峰壓、提高氣道平均壓, 形成適當(dāng)水平的內(nèi)源性PEEP , 利于萎陷的肺泡復(fù)張, 促進(jìn)氧合。,長吸氣時間(sh237。,肺保護(hù)性通氣(tōng q236。)整個通氣期間吸氣峰壓不超過35～40cmH2O 吸氣平臺壓不超過30～35cmH2O。,改容量控制通氣為壓力限制型通氣模式, 維持(w233。,P,“safe“ window,zone of overdistension,V,atelectrauma,volutrauma,Ventilator induced lung injury,LIP,UIP,zone of derecruitment and atelectasis,第四十五頁，共五十六頁。)策略,第四十三頁，共五十六頁。 可在機(jī)械通氣過程中逐漸提高PEEP 水平, 并同步測定氣道平臺壓, 計算肺順應(yīng)性, 從中找出肺順應(yīng)性從升到降的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。,呼氣末正壓通氣(PEEP) : 通過呼氣末正壓, 防止肺泡塌陷, 使已塌陷的肺泡復(fù)張, 提高功能殘氣量, 降低肺內(nèi)右向左分流, 改善通氣與血流的比例和彌散功能, 提高肺順應(yīng)性, 降低呼吸功, 提高SaO2。,肺保護(hù)性通氣(tōng q236。 (3) 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的減少, 使由其誘發(fā)的多臟器功能衰竭發(fā)生率降低。,小潮氣量通氣: 小VT 改善肺泡通氣和促進(jìn)血?dú)庋鹾系淖饔门c傳統(tǒng)的通氣策略無顯著差異, 卻可減少(jiǎnshǎo)傳統(tǒng)通氣策略的并發(fā)癥: (1) VT 減小, 使肺容量傷減少。nd224。ngguī)呼吸機(jī)支持 CMV,Figure 8. In vivo photomicrographs of subpleural alveoli in the rat after lung injury by saline lavage ventilated with either conventional mechanical ventilation (CMV) or highfrequency oscillatory ventilation (HFOV) using a 2.5internal diameter tracheal tube. With CMV, a group of alveoli are seen inflated during inspiration (dots) but collapse with expiration (arrows). Alveoli are very stable with HFOV during ventilation. The same alveolus is seen with HFOV at inflation and exhalation (dots).,David Carney, MD。ngzhǐ)肺泡的不穩(wěn)定性是肺保護(hù)的重要策略,第四十頁，共五十六頁。o)容積和肺穩(wěn)定性的影響,Figure 7. Alveolar number ( Alveoli/Field) and alveolar stability (IE) before (before RM), during (during RM), and after a recruitment maneuver (RM) with either 5 (positive endexpiratory pressure [PEEP] 5 after RM) or 10 (PEEP 10 after RM) cm H2O PEEP added. Note that with only 5 cm H2O PEEP after RM (PEEP 5 after RM) that alveoli rec