【正文】 ①患者與呼吸機(jī)的連接管道脫落，或某一連接部位出現(xiàn)漏氣,第七十二頁，共七十二頁。監(jiān)測(cè)氣管切開導(dǎo)管或插管導(dǎo)管套囊有無漏氣。無創(chuàng)通氣可使用鼻面罩或口鼻面罩。尚未補(bǔ)足(bǔ z吸氣時(shí)呼吸機(jī)施以正壓將空氧混合氣壓入肺內(nèi)，產(chǎn)生或輔助肺間歇性膨脹。ir243。,謝 謝 ！,71,第七十一頁，共七十二頁。w249。,外科術(shù)后并發(fā)(b236。)峰流速，以緩解病人的呼吸困難，使病人較為舒適 應(yīng)用呼氣末正壓：為防止肺不張，往往應(yīng)用5－10cmH2O的呼氣末正壓 通氣模式：控制呼吸和輔助呼吸的選擇，主要根據(jù)病人自主呼吸力量來決定。b236。)顱內(nèi)壓的變化，調(diào)整分鐘通氣量 采用控制性過度通氣的病人，顱內(nèi)高壓改善后，應(yīng)逐漸降低分鐘通氣量（至少24－48小時(shí)），使動(dòng)脈二氧化碳分壓逐漸恢復(fù)正常 避免分鐘通氣量和動(dòng)脈二氧化碳分壓的快速改變,68,第六十八頁，共七十二頁。ishāng)術(shù)后或顱腦出血,顱內(nèi)壓正常的病人，沒有必要采用控制性過度通氣，動(dòng)脈二氧化碳分壓維持在正常水平 顱內(nèi)高壓的病人，應(yīng)采用控制性過度通氣，使動(dòng)脈血二氧化碳分壓保持在25－30mmHg。ng)阻塞性肺病 （COPD）,通氣模式的選擇：臨床醫(yī)師應(yīng)選擇自己較熟悉的呼吸機(jī)，使用較了解的通氣模式 延長(zhǎng)呼氣時(shí)間：減少呼氣末肺容積和內(nèi)源性呼氣末正壓，防止過度肺充氣引起(yǐnqǐ)的血流動(dòng)力學(xué)改變 提高吸氣峰值流速：可降低呼氣末肺容積和內(nèi)源性呼氣末正壓，防止肺過度充氣 一般要求吸氣平臺(tái)壓力不高于35－40cmH2O 監(jiān)測(cè)和抵消內(nèi)源性呼氣末正壓 降低分鐘通氣量，防止肺過度充氣 鎮(zhèn)靜與肌松：有哮喘的病人，出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗時(shí)可考慮適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑,67,第六十七頁，共七十二頁。,慢性(m224。nzh242。ng)心梗,保證組織尤其是心肌(xīnjī)的氧供和氧需平衡，減少呼吸功，并給予適當(dāng)使病人處于安靜鎮(zhèn)靜劑，狀態(tài)，避免加重心肌(xīnjī)缺血,65,第六十五頁，共七十二頁。,急性(j237。ngku224。,63,第六十三頁，共七十二頁。MIP 代表深呼吸的能力和產(chǎn)生一定胸內(nèi)壓的能力。,④肺活量（VC）：正常65－75ml/kg，維持正常自主呼吸(hūxī)，VC需達(dá)到10－15ml/kg。 ①分鐘通氣量：5L /分 300 ml 考慮撤機(jī)。 通氣指標(biāo)：PaCO２ 3545mmHg ,pH 為 7.37.45。ng)指標(biāo)時(shí)可考慮撤機(jī)。,61,第六十一頁，共七十二頁。 3. 增強(qiáng)呼吸肌群強(qiáng)度： 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，提高血漿蛋白水平。 2.改善呼吸功能 患者有充分的撤機(jī)準(zhǔn)備，中樞神經(jīng)系統(tǒng)有適宜的呼吸驅(qū)動(dòng)力，未用鎮(zhèn)靜劑，糾正感染(gǎnrǎn)、中毒和電解質(zhì)紊亂所致的腦病。,60,第六十頁，共七十二頁。nqu225。,59,第五十九頁，共七十二頁。)病因進(jìn)行處理(張力性氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣)。,2. 與呼吸機(jī)有關(guān)的因素： ①靈敏度設(shè)置太高或太低； ②吸氣峰流速率設(shè)置不當(dāng)； ③通氣支持不恰當(dāng)或氧輸送存在某些問題； ④呼吸機(jī)管道漏氣或脫落 3. 患者與呼吸機(jī)對(duì)抗的處理 (1)及時(shí)糾正人工氣道并發(fā)癥,選用適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣模式及設(shè)置合理的參數(shù)，檢查呼吸機(jī)管道是否通暢。,患者與呼吸機(jī)發(fā)生(fāshēng)對(duì)抗的常見原因： 1. 與患者有關(guān)的因素： ①人工氣道問題； ②氣道阻力突然增加； ③肺部順應(yīng)性急劇改變； ④呼吸驅(qū)動(dòng)力改變； ⑤PEEPi的產(chǎn)生，致使需要更大吸氣力量； ⑥通氣/血流比例的突然變化； ⑦煩燥不安和焦慮。)增加報(bào)警、潮氣量降低報(bào)警等，脈搏氧飽和度計(jì)顯示低氧血癥，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)表現(xiàn)為不穩(wěn)定狀態(tài)，可伴有心律紊亂，甚至?xí)霈F(xiàn)休克或窒息。臨床上患者有明顯的呼吸困難、煩躁不安、鼻翼扇動(dòng)、心動(dòng)過速、多汗和血壓升高等癥狀。,56,第五十六頁，共七十二頁。 呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量增加的常見原因 ①呼吸頻率和潮氣量的增加，其原因包括焦慮、緊張、疼痛、缺氧或發(fā)熱、組織灌注不良、代謝性酸中毒等。 ⑤氣體流量和吸呼比設(shè)置不當(dāng)(b249。,55,第五十五頁，共七十二頁。ng)壓力支持或壓力控制的通氣模式時(shí)，如果肺部出現(xiàn)順應(yīng)性降低、氣道阻力增加，或有呼吸肌疲勞等表現(xiàn)時(shí),均可有呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量的下降。 呼出氣潮氣量(EVT)或每分鐘通氣量下降的常見原因： ①患者與呼吸機(jī)的連接管道脫落，或某一連接部位出現(xiàn)漏氣。,54,第五十四頁，共七十二頁。 （2）吸氣壓力降低 吸氣壓力的低壓(dīyā)報(bào)警通常設(shè)定在5－10cmH２O，低于患者的平均氣道壓力。,③患者咳嗽，或企圖講話，或欲“吐出”插管。 ②肺部順應(yīng)性降低：肺不張、肺炎、ARDS、肺水腫、肺間質(zhì)纖維化和氣胸等。,4. 氣道壓力的監(jiān)測(cè)和限制 高壓限制：設(shè)定在比吸氣峰壓（PIP）高 10 cm H２O的水平上。機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)使暫停壓35mmH２O。)以及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)相關(guān)。 2. 平均氣道壓力（Paw）：為單個(gè)呼吸周期中的平均壓力，Paw與氧合程度(ch233。),D P = 順應(yīng)性,PEEP,A,B,C,0,Time (sec),第五十一頁，共七十二頁。,50,第五十頁，共七十二頁。)壓力的監(jiān)護(hù) 氣道壓力的監(jiān)測(cè)包括吸氣峰壓（PIP）， 呼氣末正壓 (PEEP)， 平均氣道壓力（Paw）、 吸氣平臺(tái)壓（Pplat）， 內(nèi)源性PEEP（AutoPEEP或PEEPi）等。,49,第四十九頁，共七十二頁。)通氣時(shí)的監(jiān)護(hù),機(jī)械通氣治療時(shí)，需呼吸監(jiān)護(hù)：通氣壓力(yāl236。miǎn)醫(yī)源性 肺損傷,第四十八頁，共七十二頁。)通氣的目標(biāo),臨床目標(biāo)： 1. 改善(gǎish224。guī)根本！,47,第四十七頁，共七十二頁。ngli224。ng)最為關(guān)鍵?。?！,呼吸模式： 輔助/控制型:A/C。,基本呼吸模式的理解和應(yīng)用(y236。sh236。,引申(yǐnshēn)話題,45,第四十五頁，共七十二頁。 ⑤減少?gòu)?qiáng)制通氣，促進(jìn)機(jī)械通氣和自主呼吸協(xié)調(diào)和配合。 ③適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，降低吸氣峰流速水平，以預(yù)防峰流速過高而產(chǎn)生的氣道壓力增加。 ②通氣模式的選擇：應(yīng)用“定壓型”的通氣模式，如：PCV，PSV，PSV＋SIMV等。)發(fā)生改變，主要有： ①通氣參數(shù)選擇：符合病理生理；如VＴ5～12 ml/kg。l252。,機(jī)械通氣如氣道壓過高和潮氣量過大，可發(fā)生彌漫性肺泡損傷和嚴(yán)重的微血管、肺泡通透性改變，肺水腫和透明膜形成。 系統(tǒng)性氣栓塞為肺泡破裂后，氣體進(jìn)入肺靜脈系統(tǒng)，并經(jīng)體循環(huán)到達(dá)其它器官而產(chǎn)生臨床栓塞（如腦栓塞，冠狀動(dòng)脈栓塞等）。tǐ)； （2）系統(tǒng)性氣栓塞； （3）彌漫性肺損傷；