【正文】 住院患者接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不。醫(yī)療機構應當根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物。 （二）建立正確的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術和規(guī)范的細菌藥物敏感試驗條件與方法，并及時報告細菌藥敏試驗結果，作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據。 越級使用特殊管理級抗菌藥物嚴格按照相關制度執(zhí)行。門診越級使用限制級抗菌藥物還需填報《限制級抗菌藥物越級使用審批表》。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并應當于24小時內補辦越級使用抗菌藥物手續(xù)。具體見《特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程》。具體由藥事管理與藥物治療學委員會任命，具體人員名單見合川區(qū)第二人民醫(yī)院《抗菌藥物使用專家組成員名單》。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指證，經抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術人員會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。 。 。 ，并可臨時變更。 ，經考核合格后，方可獲得抗菌藥物處方權；而后結合人事科提供的各位醫(yī)師的專業(yè)技術職務任職資格，授予各醫(yī)師相應級別的抗菌藥物處方權限；最后提交醫(yī)務科負責技術處理，將不同管理級別、不同醫(yī)師的抗菌藥物處方權限進行嚴格限定。 （二）分級管理辦法 《重慶市抗菌藥物分級管理指導目錄》，結合合川區(qū)第二人民醫(yī)院抗菌藥物現用目錄及使用情況，制定《合川區(qū)第二人民醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄》。二十五、抗菌藥物分級管理制度一、抗菌藥物臨床應用實行分級管理為合理使用抗菌藥物，根據各種抗菌藥物的作用特點、臨床療效和安全性、細菌耐藥性、以及重慶地區(qū)社會經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三類進行分級管理, 對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限制，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，預防和糾正不合理應用抗菌藥物的現象。 （二）談話了解問題與事實不屬實，應教育被談話人正確對待，本著有則改之，無則加勉的態(tài)度對待問題。 （五）談話人可根據實際需要，要求被談話人提供書面材料。 （三）允許被談話人對告誡的內容進行解釋、說明和陳述，并對其保密。 五、誡勉談話應注意的事項 （一）進行誡勉談話時，不得少于兩人，并應作好記錄。三、誡勉談話的程序 談話由抗菌藥物管理工作組提出意見，經院長同意后進行。一、誡勉談話制度適用范圍 （一）未達到抗菌藥物專項整治活動目標并存在嚴重問題的； （二）不合理使用抗菌藥物屢次教育不改的； （三）因不合理使用抗菌藥物引發(fā)醫(yī)療糾紛、差錯或事故的； （四）對抗菌藥物管理小組的工作進行抵觸、刁難、打擊報復者。 九、醫(yī)師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在六個月內不得恢復其處方權和藥物調劑資格。 八、藥師有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責令限期改正，給予警告；構成犯罪的，依法追究刑事責任： （一）未按照規(guī)定審核、調劑抗菌藥物處方，情節(jié)嚴重的； （二）未按照規(guī)定私自增加抗菌藥物品種或者品規(guī)的； （三）違反《藥品管理法》的，依照《藥品管理法》的有關規(guī)定處理。 六、藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴重后果的， 或者發(fā)現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，我院應當取消其藥物調劑資格。 四、我院應當對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告， 限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權。對各臨床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，對排名情況予以公示；對排名后位或者發(fā)現嚴重問題的部門負責人、醫(yī)師進行誡勉談話，情況嚴重的予以通報。二十三、抗菌藥物臨床應用監(jiān)督管理制度一、醫(yī)院抗菌藥物管理工作組加強對醫(yī)院抗菌藥物臨床應用情況的監(jiān)督檢查。 五、及時參加醫(yī)院有關新制度的培訓及考核。 三、新進醫(yī)藥人員或重新獲得資格的醫(yī)藥等相關執(zhí)業(yè)人員必須重新參加上述內容的培訓，經考核合格后由醫(yī)務科等有關部門批準執(zhí)業(yè)。二十二、抗菌藥物臨床應用知識培訓及考核制度 一、抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓和考核內容應當包括： （一）《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《國家基本藥物處方集》、《國家處方集》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等相關法律、法規(guī)、 規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）抗菌藥物臨床應用及管理制度； （三）常用抗菌藥物的藥理學特點與注意事項； （四）常見細菌的耐藥趨勢與控制方法； （五）抗菌藥物不良反應的防治。 六、醫(yī)院應當加強對抗菌藥物生產、經營企業(yè)在本機構銷售行為的管理，對存在不正當銷售行為的企業(yè)，應當及時采取暫停進藥、清退等措施。 五、醫(yī)院當按照要求對臨床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物臨床應用情況進行匯總，并向核 發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告。 四、醫(yī)院抗菌藥物管理工作組每季度對全院抗菌藥物使用情況進行評價分析，分析全院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對抗菌藥物不合理使用情況應當及時采取有效干預措并將各科室抗菌藥物使用情況列入目標考核。 二、對于短期內使用量異常增長的抗菌藥物（連續(xù)3個月，用量平均以50%速度遞增），經常超適應癥、超劑量使用且沒有按程序備案的抗菌藥物，被證實企業(yè)存在違規(guī)銷售的抗菌藥物以及頻繁發(fā)生嚴重不良事件的抗菌藥物，醫(yī)院應對其臨床應用異常情況開展調查，并根據不同情況作出處理。 一、每月對抗菌藥物的使用進行排序，對零售金額排名前10位的藥品及其生產廠家和供貨商一并進行公示；對連續(xù) 3 個月零售金額位居前 3 位的藥品警示，對排名占2次第一的藥品進行停藥3個月處理，對其余藥品進行限量處理，限制其后連續(xù)3月每月的最高采購量不得超過上季度該品種平均每月采購量的一半。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可以根據當地和本機構細菌耐藥監(jiān)測情況經驗選用抗菌藥物，臨床微生物標本檢測結果出具后根據檢測結果進行相應調整。有指證，應盡快查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。 四、嚴格控制圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理，特別是要重點加強 I 類切口手術預防用藥的管理。 （一）主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員； （二）主要目標細菌耐藥率超過 40%的抗菌藥物，應當慎重經驗用藥； （三）主要目標細菌耐藥率超過 50%的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結果選用； （四）主要目標細菌耐藥率超過 75%的抗菌藥物，應當暫停針對此目標細菌的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復臨床應用。同時按照要求向重慶市抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息和耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。二十、細菌耐藥監(jiān)測與超長預警管理制度 為了進一步規(guī)范本院抗菌藥物臨床應用，提高合理用藥水平，延緩耐藥菌產生， 根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》等要求，制定本制度。醫(yī)院應當嚴格控制臨時采購抗菌藥物品種和數量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。 七、因特殊感染患者治療需求，未列入本機構藥品處方集和基本藥品供應目錄的抗菌藥物，醫(yī)療機構可以啟動臨時采購程序。清退或者更換 獲得抗菌藥物管理組 1/2 以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案。抗菌藥物管理工作組 2/3 以上成員審議同意后， 提交藥事管理與藥物治療學委員會審核，經藥事管理與藥物治療學委員會 2/3 以上委 員審核同意后方可列入采購供應目錄。由市級以上衛(wèi)生行政部門核準其申請抗菌藥物的品種、規(guī)格的數量和種類。 四、醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）應向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。具有相似或相同藥學特征的抗菌藥物不得重復采購。 二、醫(yī)院應當按照藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物， 優(yōu)先選用《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分）》（2009 版）目錄、 《國家基本藥物重慶市補充藥物目錄》（2010 年版）（渝衛(wèi)〔2010〕198 號）、《重慶市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2010 版）、《 國家處方集》、《抗菌藥物臨床應用分級管理目錄》和《抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南》收錄或推 薦抗菌藥物目錄。購進記錄注明藥品的品種、劑型、規(guī)格、生產批號、有效期、生產企業(yè)、供貨單位、購進數量、購進日期驗收結論等內容。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。醫(yī)院應當嚴格控制臨時采購抗菌藥物品種和數量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。七、臨時采購程序：因特殊感染患者治療需求，未列入本機構藥品處方集和基本藥品供應目錄的抗菌藥物，醫(yī)療機構可以啟動臨時采購程序。 六、凡臨床需要使用我院抗菌藥物目錄外的藥品或新藥時，必須由臨床科室提出書面申請，啟動臨時采購程序。具有相似或相同藥學特征的抗菌藥物不得重復采購。 四、購進抗菌藥物的品種嚴格執(zhí)行我院《抗菌藥物采購目錄》，采購人員不得自行增減。 二、嚴格執(zhí)行《抗菌藥物購進管理制度》，未經審核批準的不得購進。十八、抗菌藥物購進管理制度一、為了保證購進藥品的合法、合格、保證人民用藥安全。 備注： 、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。 （二） 老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類為常用藥物；應盡可能避免應用毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物，如有明確應用指征時在嚴密觀察下慎用，同時應進行血藥濃度監(jiān)測，據此調整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目的。哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。 （二）哺乳期患者必須使用抗菌藥物時，應盡可能選擇在乳汁中濃度低、安全性高的藥物，如青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類，應避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等抗菌藥物。第二十九條 妊娠期和哺乳期患者應用抗菌藥物注意事項（一）妊娠期抗菌藥物的應用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。 （二）僅在有明確指征時方可選用萬古霉素和去甲萬古霉素，且在治療過程中應嚴密觀察不良反應，并應進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。如果臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用，并在治療過程中嚴密觀察不良反應。（四） 新生兒不宜肌肉注射。不能進行血藥濃度監(jiān)測者，不可選用上述藥物。 （二）避免應用毒性大的抗菌藥物，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素等。 第二十六條 肝功能減退患者應用抗菌藥物注意事項 在選用抗菌藥物時應考慮藥物對肝臟毒性反應及肝功能減退對藥代動力學的影響，避免使用肝毒性明顯的藥物。 （二）根據腎功能減退程度調整給藥劑量和給藥時間。第六章 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則 第二十五條 腎功能減退患者應用抗菌藥物注意事項： （一）選擇藥物和設計給藥方案時，必須考慮藥物的腎臟毒性、患者的腎功能損害程度，及藥物代謝動力學的影響。 第二十四條 門診抗菌藥物的使用應以口服或肌肉注射為主，嚴格控制靜脈輸液或靜脈推注的形式使用抗菌藥物。 第二十三條 門診抗菌藥物使用時間原則上根據感染性質而定，一般控制在 3—5 天。需要聯(lián)合應用的，一般選擇兩種非限制級抗菌藥物。原則不得在門診治療使用特殊使用級抗菌藥物。第五章 門診合理應用抗菌藥物的管理原則 第二十一條 門診患者需要使用抗菌藥物治療的，原則上只能選擇非限制性使用抗菌藥物。 （三）預防用藥應有目的，針對一種或兩種特定入侵體內的病原菌引起的感染可能有效；不能盲目采用光譜或聯(lián)合多種抗菌藥物以預防任何細菌感染。 （四）圍手術期預防用藥參照《合川區(qū)第二人民醫(yī)院圍手術期預防性使用抗菌藥物管理規(guī)定》執(zhí)行。 （二）應在充分考慮感染發(fā)生的可能性、預防用藥效果及不良反應等基礎上規(guī)范用藥品種和給藥方案。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應將增多。 （五）需要減少毒性大的抗菌藥物的劑量，從而減少其毒性反應。 （三）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。第十八條 聯(lián)合用藥一般適用于以下情況： （一）病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。 第三章 臨床抗菌藥物聯(lián)合應用的管理原則 第十六條 嚴格掌握聯(lián)合用藥指證，以期達到抗菌的協(xié)同作用，降低不良反應， 減少細菌耐藥性產生。 第十四條 加強抗菌藥物的不良反應監(jiān)測，認真執(zhí)行藥物不良反應報告制度，發(fā)現不良反應應及時妥善處理。 第十二條 療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般感染宜用至體溫正常、癥狀消退后 72～96 小時，特殊感染應按特定療程處理。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應的殺菌劑，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。 第十條 盡量避免抗菌藥物的局部應用，減少耐藥菌產生和過敏反應。 （四）給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內注射給藥。 （二）抗菌藥物的特性：包括抗菌藥物的藥效學(抗菌譜、抗菌活性和后效應等) 和人體藥代動力學(吸收、分布、代謝和排泄、半衰期、血藥濃度、細胞內濃度等)特點，以及不良反應等。對醫(yī)院