【正文】 2 醫(yī)院對(duì)控制性藥品的管理和使用，必須按照國(guó)家《藥品管理法》及相關(guān)的《麻醉藥品管理辦法》、《精神藥品管理辦。 控制性藥品的管理總則 1 控制性藥品包括麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品和毒性藥品。 5在使用藥物過程中，如發(fā)現(xiàn)皮疹、瘙癢、胸悶等過敏癥狀，應(yīng)嚴(yán)密觀察或及時(shí)停藥，同時(shí)填寫“藥物不良反應(yīng)速報(bào)表”報(bào)藥劑科。 3不同藥物過敏試驗(yàn)的方法由藥劑科具體制定，報(bào)醫(yī)院藥品和治療品管理委員會(huì)、醫(yī)療執(zhí)行委員會(huì)批準(zhǔn)，院長(zhǎng)簽字后在全院實(shí)施。 藥物過敏試驗(yàn)規(guī)定 1醫(yī)護(hù)人員在使用藥品前，應(yīng)詳細(xì)詢問以往用藥史，應(yīng)用后有無過敏癥狀 ，個(gè)人及家屬有無藥物過敏史或變態(tài)反應(yīng)性疾病，并明示記載于病歷（包括電子病歷）或醫(yī)囑處方上。 5. 對(duì)于無退藥單的公司：由送藥工人帶回公司，并在藥庫(kù)退藥本上簽名。 5 藥品由藥庫(kù)退回供應(yīng)商的程序如下： 對(duì)于有退藥單的公司：藥房填寫退藥單，寫明藥品的規(guī)格、數(shù)量、批號(hào)及生產(chǎn)廠家、退藥原因，然后蓋好藥庫(kù)圖章，一式 三份，一份留給藥庫(kù)，另二份給退藥公司。 3 近效期、破損或有質(zhì)量問題的藥品由各部門主動(dòng)退回藥庫(kù)或由藥庫(kù)通知各部門退回，由藥庫(kù)退回供應(yīng)商。 藥物召回 1 在下列情況下施行藥品召回： 響應(yīng)食品藥品監(jiān)督管理局召回藥品的指示； 響應(yīng)藥品供應(yīng)商召回藥品的指示； 近效期、原裝破損、有質(zhì)量問題的藥品； 藥品分發(fā)錯(cuò)誤。 4 藥物配制和使用前，由護(hù)士按常規(guī)要求進(jìn)行核對(duì)；在每次使用后，由責(zé)任護(hù)士按規(guī)定記錄在給藥單上。 2 如該藥符合使用指征，則按以下程序處理： 病人填寫“病人自備注射藥物使用責(zé)任 書”，并簽名； ，在該藥品名旁注明“病人自備”，并寫明給藥途徑、劑量、 濃度和次數(shù)。 病人每次使用后，責(zé)任護(hù)士按規(guī)定記錄在給藥單上。 2 住院病人自我給藥程序： 醫(yī)生開出藥物醫(yī)囑，醫(yī)囑應(yīng)注明藥物的名稱、劑量、濃度、給藥途徑和次數(shù)；對(duì)于病人的自備口服藥，如醫(yī)生認(rèn)為符合用藥指征，則按要求開寫醫(yī)囑后，在該藥品名旁注明“病人自備”。 如病人管飼時(shí)間大于 1個(gè)月或有肺吸入危險(xiǎn)，盡可能使用鼻腸管。 每班 記錄進(jìn)出量，管飼液與其他入量分開，但包括在入量總量中。 每 24小時(shí)更換管飼用物。 營(yíng)養(yǎng)液給予可由重力滴注、灌注或泵滴注，尤其是易造成誤吸或嚴(yán)格控制營(yíng)養(yǎng)液量 的病人必須用泵管飼。如果殘留液小于 100ml，注回殘留液，繼續(xù)管飼；如果殘留液大于 100ml，注回殘留液，停喂一次， 2小時(shí)后再評(píng)估，若殘留液仍大于 100ml，通知醫(yī)生； 先注入少量溫開水（ 20ml），再緩慢注入管飼液或藥物，每次灌注量不超過 250ml，管飼液溫度 3940℃，以一滴管飼液滴在手背不燙為宜； 灌畢以少量溫開水沖洗胃管，以保持胃管通暢，防止細(xì)菌生長(zhǎng)，并清洗管飼用物。 2 管飼步驟： 洗手，向病人解釋，抬高床頭 30176。 15 在整個(gè)輸注過程中護(hù)士應(yīng)密切注意藥物的性質(zhì)是否穩(wěn)定、有無分層、變色、沉淀等現(xiàn)象發(fā)生。 13 向病人及家屬宣教使用 TPN的理由和目的。 11 每周測(cè)體重一次。 9 遵醫(yī)囑測(cè)生命體征 ,記出入量和 TPN入量，應(yīng)分別記錄。 8 TPN 以恒定的速度輸入 (建議使用輸液泵 )， TPN 不應(yīng)突然停止（除非醫(yī)生允許）。 6 對(duì)于采用全腸外營(yíng)養(yǎng)的病人，須保證在 16 — 24小時(shí)內(nèi)滴完一天的用量。 5 每 24小時(shí)更換 TPN袋及管道： 擰緊和固定所有接口； TPN通道直接接在導(dǎo)管上 ,不要在 TPN通道上插入針頭； 不要在 TPN通道上間歇輸液。 3 中心 TPN：使用三腔或雙腔中心導(dǎo)管時(shí)， TPN液應(yīng)從遠(yuǎn)端開口輸入。 腸外營(yíng)養(yǎng) 1 腸外營(yíng)養(yǎng)液必須在凈化空間內(nèi)配制，配制時(shí)要執(zhí)行嚴(yán)格的無菌 技術(shù)。 7 由藥劑人員貼上標(biāo)簽后，發(fā)給來取藥的病人或家屬，同時(shí)口頭和書面交待其服藥次數(shù)、時(shí)間、劑量、保管和使用時(shí)應(yīng)注意的問題及藥物不良反應(yīng)等。 5 藥劑人員核對(duì)出院帶藥醫(yī)囑無誤 后，按醫(yī)囑準(zhǔn)備藥品。 3 樓層責(zé)任護(hù)士告訴病人取出院帶藥的程序。 出院帶藥 1 具有出院帶藥處方權(quán)資格的醫(yī)生開出院帶藥醫(yī)囑。 5 如有需避光、冷藏等特殊要求保存的藥品，明確告知病人保存方法。 3 所有在門診藥房調(diào)配的處方，藥劑師發(fā)藥時(shí)均口頭和書面將用法告知病人。 門診病人用藥服務(wù)指南 1 門診藥房的藥劑人員均須有專業(yè)技術(shù)職稱，并每年進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)及考核，定期接受新藥知識(shí)培訓(xùn)，并配備專業(yè)用藥指南等書籍以備查詢。 4 使用多劑量注射藥品時(shí)，執(zhí)行嚴(yán)格的無菌技術(shù)。 2 所有不含防腐劑的注射藥品應(yīng)在首次使用后丟棄；青霉素皮試液貯存時(shí)間不能超過24小時(shí)。 3 如果人體接觸到化療藥物，應(yīng)立即用肥皂和大量清水徹底沖洗受污部位： 如果發(fā)生手或手套嚴(yán)重污染，立即脫去手套，洗手； 若眼睛接觸到化療藥物，應(yīng)撐開眼瞼用水沖洗受累的眼睛至少 5分鐘； 呈報(bào)部門負(fù)責(zé)人，必要時(shí)到急診室診治，并由員工所在部門填寫“意外事件報(bào)告表”和報(bào)告保健科。 化療藥物溢出后的處理 1 如果病人的床單被少于 5毫升化療液體或 48小時(shí)內(nèi)接受化療藥物病人的血液、嘔吐物和排泄物等污染，應(yīng)將污染床單卷入干的床單里面，放入密封袋內(nèi)，并標(biāo)上“注意：化療藥物”。 2 一付針筒內(nèi)的藥物只能用于一個(gè)病人。 3 宣教人員在宣教單上記錄所有藥物與食物相互作用的宣教及病人 /家屬對(duì)此宣教的反應(yīng)。 藥物與食物的相互作用 1 由藥劑科和營(yíng)養(yǎng)科提供藥物與食物相互作用的信息資料，并及時(shí)更新資料，護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)病人及家屬的宣教工作。 氯化鉀的使用和管理 1 口服或經(jīng)鼻胃管給予氯化鉀 ，仍被認(rèn)為是首選的給藥途徑。 3 藥劑科每三個(gè)月提供一期《 藥訊》。 發(fā)放到護(hù)士臺(tái)的藥物資料 1 護(hù)士臺(tái)的藥物資料，包括處方手冊(cè)、新藥介紹資料和合理用藥資料等，由藥劑科及時(shí)提供。 4 用藥目錄上的藥物的贈(zèng)品報(bào)藥事委員會(huì)備案；用藥目錄以外的藥物的贈(zèng)品由藥事委員會(huì)討 論同意后在本院內(nèi)使用。 2 由供應(yīng)商、廠家、社會(huì)團(tuán)體無償提供給醫(yī)院的藥品視為贈(zèng)品，贈(zèng)品的接受和處理必須由醫(yī)務(wù)部或院辦作出決定。 f 試驗(yàn)用藥品的供給、使用、儲(chǔ)藏及剩余藥物處理應(yīng)受臨床試驗(yàn)監(jiān)察員的檢查。 d 藥劑科由專人保管和發(fā)放試驗(yàn)用藥品：每次接收申辦者藥品時(shí)記錄數(shù)量和日期；每次向病人或其代理人發(fā)放藥品時(shí)記錄病人姓名、發(fā)藥數(shù)量及日期；每次向研究者發(fā)放藥品時(shí)記錄發(fā)放數(shù)量和日 期。 b 臨床試驗(yàn)用藥品應(yīng)有適當(dāng)?shù)陌b與標(biāo)簽，并標(biāo)明為臨床試驗(yàn)專用。 研究者： a 研究者向病人說明有關(guān)臨床試驗(yàn)的詳細(xì)情況； b 研究者與病人或其法定代理人在知情同意書上簽署姓名和日期； c 研究者嚴(yán)格執(zhí)行試驗(yàn)方案，試驗(yàn)用藥品的 使用記錄在病歷上； d 臨床試驗(yàn)完成后，研究者寫出總結(jié)報(bào)告，簽名并注明日期后送申報(bào)者。其中對(duì)進(jìn)入醫(yī)院用藥目錄的藥品作臨床試驗(yàn)時(shí)，最多只能做一次擴(kuò)大研究，并填寫浙大合同書，按浙江大學(xué)橫向課題有關(guān)條例執(zhí)行；對(duì)于醫(yī)院用藥目錄以外的上市藥品，須經(jīng)藥事委員會(huì)同意，科教副院長(zhǎng)簽同意意見后方可執(zhí)行，并由廠家送藥；未進(jìn)市場(chǎng)的臨床試驗(yàn)用藥不得銷售。試驗(yàn)的研究方案、知情同意書、方案修改、中止試驗(yàn)及其它相關(guān)資料必須經(jīng)倫理委員會(huì)審批。 藥物臨床試驗(yàn)管理 1 根據(jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》制定本制度。 3 已注冊(cè)的藥物由 科研者向研究室申請(qǐng)，研究室向藥劑科領(lǐng)取，費(fèi)用從本人科研經(jīng)費(fèi)中支出。 非臨床研究藥物的管理 1 非臨床研究藥物是指用于研究室研究的藥物，包括已注冊(cè)的藥物和尚未注冊(cè)的臨床前研究的供試品。 6 泌尿外科、心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、精神科和老年科 fellow 或以上級(jí)別的醫(yī)生具有萬艾可處方權(quán)。 9 本院 fellow或以上級(jí)別 的醫(yī)生具有開 TPN醫(yī)囑和處方的資格。 7 只有本院主診醫(yī)生具有三線抗生素的處方權(quán)。 5 經(jīng)過專門培訓(xùn)、經(jīng)醫(yī)務(wù)部認(rèn)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)生具有毒性藥品處方權(quán)。 3 通過醫(yī)務(wù)部考核的 fellow或以上級(jí)別的醫(yī)生具有麻醉藥品處方權(quán)。 藥品處方權(quán)資格認(rèn)定 1 醫(yī)務(wù)部根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)臨床醫(yī)生的藥品處方權(quán)進(jìn)行認(rèn)定，并向藥方提供其簽名和印樣。 藥事管理制度 醫(yī)院用藥管理總則 醫(yī)院用藥管理必須遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理 法》、《中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例》、《精神藥品管理辦法》、《麻醉藥品管理辦法》、《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》、《放射性藥品管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度。 。 外來人員不得使用科室電腦。 不得在工作電腦上玩各種游戲。 。 員工應(yīng)將電腦故障對(duì)工作產(chǎn)生的影響報(bào)告部門負(fù)責(zé)人。 各部門所配備電腦均應(yīng)用于科室工作。 藥劑科各部門及時(shí)將難免過期的、無法退調(diào)的霉變、破損藥品隔離存放，按照PHRG14“藥品報(bào)損制度”處理。 藥劑科各部門之間做好近效期的藥品的調(diào)劑工作，盡可能將其用完。 病區(qū)藥房定期檢查（每二個(gè)月一次）醫(yī)院其他部門的備用藥。 效期在 3個(gè)月以內(nèi)的藥品應(yīng)由藥庫(kù)決定是否繼續(xù)使用，若繼續(xù)使用，此類藥品用明顯標(biāo)志提示，并告知臨床醫(yī)生，加緊使用。 藥劑科各部門發(fā)放藥品應(yīng)盡可能做到近效期先發(fā)，遠(yuǎn)效期后發(fā)。 藥劑科各部門應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)效期藥品的管理工作。 藥庫(kù)對(duì)未注明有效期的藥品不得驗(yàn)收入庫(kù)。 PHRG11藥品效期管理 目的：保證藥品效期的監(jiān)控。 部門負(fù)責(zé)人 向主任匯報(bào)本次庫(kù)存盤點(diǎn)結(jié)果和存在的問題。 第 5條工作完成后，部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行同時(shí)盤盈虧的庫(kù)存數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)結(jié)。 各部門成員兩兩成組互相核對(duì)第 3條工作。 各部門負(fù)責(zé)人提前分配盤點(diǎn)任務(wù)并規(guī)定盤點(diǎn)時(shí)間。 PHRG10庫(kù)存盤點(diǎn) 目的：保證藥品庫(kù)存管理。 電腦中的藥品數(shù)量的確認(rèn)以及調(diào)撥藥品的發(fā)放需由調(diào)出部門調(diào)劑人員完成。 停用或藥庫(kù)短缺的藥品，藥品調(diào)配部門需互相調(diào)撥，直至用完。 每星期一 ~ 五的 8： 00AM~5:00PM，藥品調(diào)配部門發(fā)現(xiàn)藥品短缺時(shí)，需立即向藥庫(kù)申領(lǐng)或從其他部門調(diào)撥。 各部門建立藥物咨詢本記錄咨詢情況。 /家屬由病區(qū)藥房接待的藥劑人員負(fù)責(zé)解答。 。 。 病區(qū)藥房每周七天，每天 24小時(shí)接受病人和家屬、本院專業(yè)人員的提問和電話提問，回答藥物相關(guān)問題。 不定期向本院健康教育委員會(huì)提供藥物與營(yíng)養(yǎng)的相互作用的資料。 每季向本院臨床科室和護(hù)理單元發(fā)一期《藥訊》，根據(jù)藥事管理委員會(huì)開會(huì)結(jié)果，編寫“新藥介紹”向本院臨床科室和護(hù)理單元發(fā)放。 。 3年。 各部門每日整理、裝訂醫(yī)囑和處方，并加封面，處方應(yīng)分類裝訂和保存： 1年。情節(jié)嚴(yán)重者上報(bào)院部處理。 。貴重藥品每日清點(diǎn)、統(tǒng)計(jì)。 PHRG7藥品統(tǒng)計(jì)與處方管理 目的：保證特殊藥品管理和處方管理。 科主任應(yīng)協(xié)調(diào)各課題之間的協(xié)作關(guān)系。 發(fā)表的論文報(bào)臨床藥學(xué)室登記并交文章復(fù)印件存檔。 。 ，按照科室獎(jiǎng)懲條理給予獎(jiǎng)勵(lì)。 ，可以向科室預(yù)支，年終結(jié)算、償還。 科室鼓勵(lì)員工以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲凶黠L(fēng)開展學(xué)科相關(guān)科研工作。 廠商贈(zèng)閱的書刊等文獻(xiàn)資料由科室統(tǒng)一管理。遺失、損壞文獻(xiàn)資料按照科室獎(jiǎng)懲條例執(zhí)行。 各部門在固定地方存放文獻(xiàn)資料。 臨床藥學(xué)的成員負(fù)責(zé)整理，并進(jìn)行統(tǒng)籌安排、統(tǒng)一管理。 PHRG5文獻(xiàn)資料管理 目的：加強(qiáng)科內(nèi)文獻(xiàn)資料的管理 ,確保文獻(xiàn)資料知識(shí)全面、更新及時(shí)。 。 請(qǐng)領(lǐng)單發(fā)放藥物。 、醫(yī)院藥物收入和員工安全。 ，按照單項(xiàng)操作規(guī)程執(zhí)行。 。 ，科主任和各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)隨叫隨到。 。 、腐蝕性化學(xué)品、劇毒化學(xué)品、細(xì)胞毒藥物。 ，每位員工經(jīng)培訓(xùn)后，應(yīng)會(huì)使用滅火器。 11點(diǎn)后，只開對(duì)外的窗口。 。 . 2上班時(shí)關(guān)閉，下班時(shí)打開報(bào)警裝置。 藥劑科安全 。 部門負(fù)責(zé)人在清洗記錄上簽字。 。 面。 。 部門負(fù)責(zé)人確定清潔日期和人員。 1次。 2— 8℃之間。 ，盤上不得留有任何物 品。 10萬元以下的儀器設(shè)備： （包括養(yǎng)護(hù)程序）和使用記錄。 設(shè)備管理： 10萬元以上的儀器設(shè)備： 、購(gòu)買日期等詳細(xì)資料檔案。 設(shè)施維護(hù)： 。 部門對(duì)新員工考核，成績(jī)記入個(gè)人培訓(xùn)檔案。 部門負(fù)責(zé)人指定高年資員工帶教新員工的崗位操作（ 3 月）： 。 PHRG2A員工崗位培訓(xùn)操作規(guī)程 科主任對(duì)新員工進(jìn)行醫(yī)院藥事管理制度和藥劑科管理制度的教育（ 2天）并進(jìn)行考核，成績(jī)記入個(gè)人培訓(xùn)檔案。 。 、參加培訓(xùn)和學(xué)術(shù)會(huì)議由臨床藥學(xué)室登記。 、實(shí)習(xí)、培訓(xùn)、參加學(xué)術(shù)會(huì)議： 、培訓(xùn)和參加學(xué)術(shù)會(huì)議，并報(bào)醫(yī)院批準(zhǔn)。 ：崗前培訓(xùn)、 心肺復(fù)蘇培訓(xùn)等。 （法定假