【正文】 難點之二：風(fēng)、癆、鼓、膈是中醫(yī)四大頑證，故屬于“膈”的胃食管反流。本病中醫(yī)的病因病機(jī)關(guān)鍵是氣機(jī)升降失調(diào)，胃氣上逆。西醫(yī)學(xué)目前已觀察到強(qiáng)力抑酸對胃排空及膽囊動力有抑制作用，在頑固的重度胃食管反流病患者長期予以質(zhì)子泵抑制劑，但完全抑酸對胃動力及胃內(nèi)細(xì)菌增生有影響，不宜長期使用。理想的治療是從根本上恢復(fù)食管和胃的動力，達(dá)到治病求本目的。四、難點分析及解題思路難點之一：本病易復(fù)發(fā)本病經(jīng)治療后可暫治愈，但由于引起胃食管反流的基本因素仍存在，故易復(fù)發(fā)。(2)睡前不進(jìn)食，晚餐與入睡的間隔應(yīng)拉長，不得少于3小時，以減少夜間食物刺激泌酸。3．用藥指導(dǎo)避免服用可降低食管下端括約肌張力的藥物。長期大量攝入酒精。(3)忌食咖啡、巧克力、薄荷。2．飲食宜忌(1)對于肥胖的病人，要控制飲食，平衡營養(yǎng)，盡快減輕體重。外治法：磁貼穴位覆貼。灸法：處方：中脘，足三里，神闕，氣海，關(guān)元。針灸：穴位取足三里、中脘，依次施針補(bǔ)瀉，必要時加灸。桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、川芎、生地、延胡索、柴胡、枳殼、半夏、陳皮。5．瘀血阻絡(luò)證治法：活血化瘀，行氣通絡(luò)。方藥：旋覆代赭湯合半夏厚樸湯加減。黨參、白術(shù)、茯苓、柴胡、枳實、白芍、半夏、陳皮、旋覆花、代赭石、砂仁、生姜。3．中虛氣逆證治法：健脾和胃，疏肝降逆。 方藥：柴芩溫膽湯加減。柴胡、枳殼、黃連、吳茱萸、延胡索、白芍、丹皮、煅瓦楞、香附、焦山梔、旋覆花、代赭石、甘草。以上主癥必備，加次癥兩項以上即可診斷。4．氣郁痰阻證：咽喉不適如有痰梗，胸膺不適，噯氣或反流，吞咽困難，聲音嘶啞，半夜嗆咳，舌苔白膩，脈弦滑。2．膽熱犯胃證：口苦咽干，燒心，脘脅脹痛，胸痛背痛，反酸，噯氣反流，心煩失眠，嘈雜易饑，舌紅苔黃膩，脈弦滑。BE的診斷主要根據(jù)內(nèi)鏡檢查和食管黏膜活檢，當(dāng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管遠(yuǎn)端有明顯的柱狀上皮化生并得到病理學(xué)檢查證實時，即可診斷為BE。RE的分級參照1994年美國洛杉磯世界胃腸病大會制訂的LA分類法。如能證實存在食管黏膜炎癥和／或反流，則能明確診斷。2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會消化病分會中國胃食管反流病共識意見專家組《中國胃食管反流病共識意見》（2006年，三亞）。目前胃食管反流病尚無對應(yīng)固定中醫(yī)病名。在中醫(yī)上，本病屬于 “吐酸”、“食管癉”、“胸痞”等范疇。本病以反酸、燒心、胸骨后或心窩部燒灼樣疼痛及間歇吞咽困難等為其主要癥狀，多數(shù)患者可與胃炎、十二指腸潰瘍或食管裂孔疝等并存。出院時的評價：對所有患者進(jìn)行“評價標(biāo)準(zhǔn)”中“中醫(yī)證候?qū)W”和“生活質(zhì)量進(jìn)行評價，根據(jù)需要和實際情況進(jìn)行“胃鏡、病理組織學(xué)”評價。內(nèi)容包括評價標(biāo)準(zhǔn)的各項內(nèi)容。5．量表評價標(biāo)準(zhǔn)以所采用量表(如SF3PRO量表)的總積分及各領(lǐng)域積分前后變化進(jìn)行直接比較判定。(3)有效：胃粘膜病理積分減少l級。4．胃粘膜組織學(xué)療效評定分別對病理狀態(tài)下慢性炎癥、活動性、腸上皮化生、異型增生的情況加以統(tǒng)計，計算各單個病理表現(xiàn)的改善等級及總積分改善程度(1)痊愈：胃粘膜病理恢復(fù)正常。(3)有效；胃粘膜病變積分減少1級。(1)痊愈：胃粘膜恢復(fù)正常。無效：癥狀，體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)30％。顯效：癥狀、體征明顯改善，70％≤療效指數(shù)95％。2．證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)采用尼莫地平法計算，療效指數(shù)=(治療前積分一治療后積分)／治療前積分100％。(5)惡化：癥狀改善百分率負(fù)值。(3)進(jìn)步：50％≤癥狀改善百分率80％。(1)痊愈：癥狀消失。五、療效評價(一)評價標(biāo)準(zhǔn)1．主要癥狀療效評價標(biāo)準(zhǔn)主要癥狀(胃脘痛及痞滿)的記錄與評價。臨床上常用的益氣藥有黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)等．養(yǎng)陰藥有沙參、麥門冬、生地黃、女貞子等：行氣藥有郁金、延胡索、佛手、木香等；祛瘀藥有三棱、莪術(shù)、丹參、桃仁等，解毒藥有半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草等。治療宜益氣養(yǎng)陰．行氣活血，祛瘀解毒。因此，開展中醫(yī)藥逆轉(zhuǎn)胃癌前病變的研究顯得非常重要。非典型性增生系指胃黏膜上皮細(xì)胞及腺管結(jié)構(gòu)偏離了正常狀態(tài)，其增生的細(xì)胞向不成熟的方向發(fā)展，介于癌前狀態(tài)，尤其是重度非典型增生，有人認(rèn)為已近胃癌，宣手術(shù)治療。腸上皮化生系指胃黏膜及腺管出現(xiàn)腸腺上皮，根據(jù)腸化生上皮分泌黏液所含酶的不同．采用生物化學(xué)和組織化學(xué)染色．可將其分成小腸型化生和大腸型化生。經(jīng)過相當(dāng)一段時期的中醫(yī)藥調(diào)整，慢性胃炎是可以徹底治愈的。評價療效的標(biāo)準(zhǔn)要重視臨床癥狀緩解與消失與否?；蚋篂a副作用，影響了這部分病人依從性。理論上，嗎叮啉、西沙比利等胃腸動力藥有促胃動力和調(diào)整腸胃括約肌作用，臨床上也有一定效果。所以在治療上除了要根除Hp．保護(hù)胃黏膜，制酸減少H+彌散外。分析原因可能是因為飲食不潔、幽門螺桿菌沒有根除或重新感染，精神緊張，胃腸動力障礙，十二指腸液反流沒糾正，破壞胃黏膜屏障，這些因素致胃黏膜炎癥逐漸加重甚或腺體萎縮、腸上皮化生或非典型增生，病情加重。四、難點分析及解題思路慢性胃炎的難點在于病情遷延、難以根治和藥物治療不易阻斷腸上皮化生與非典型增生。(三)其他療法根據(jù)病情需要，可選用穴位注射、背腧穴拔罐、中藥穴位貼敷、中藥TDP離子導(dǎo)入、胃腸動力治療儀等療法。灸法選用中脘、足三里、胃俞、脾俞等穴，用艾條灸或隔姜灸。針灸：針刺取內(nèi)關(guān)、公孫、中脘、足三里等穴。選用生黃芪10g，炒白術(shù)10g，絞股藍(lán)10g，當(dāng)歸10g，白花蛇舌草6g，三七1g（研粉沖服），穿山甲1g（研粉沖服），生蒲黃（包煎）6g，五靈脂6g（包煎）。胃絡(luò)瘀阻證治法：活血通絡(luò),扶正化積。方藥：沙參麥冬湯加減。方藥：黃芪建中湯。中成藥：香砂六君丸。脾胃氣虛證治法：健脾益氣方藥：抗萎協(xié)定方。脾胃濕熱證治法：清熱化濕方藥：黃連溫膽湯加減。肝胃郁熱證 治法：疏肝清熱方藥：加減清化飲。三、治療方案(一)辨證選擇口服中藥和中成藥肝胃氣滯證治法：疏肝理氣方藥：柴胡疏肝散加減。胃陰不足證：胃脘灼熱疼痛，胃中嘈雜，似饑而不欲食，口干舌燥，大便干結(jié)，舌紅少津或有裂紋，苔少或無，脈細(xì)或數(shù)。脾胃氣虛證：胃脘脹滿或胃痛隱隱，餐后明顯，飲食不慎后易加重或發(fā)作，納呆，疲倦乏力，少氣懶言，四肢不溫，大便溏薄，舌淡或有齒印，苔薄白，脈沉弱。脾胃濕熱證：脘腹痞滿，食少納呆，口干口苦，身重困倦，小便短黃，惡心欲。(二)證候診斷參照“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見”、“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識意見”(中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會，2009，深圳)及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(2002年)》肝胃氣滯證：胃脘脹滿或脹痛，脅肋脹痛，癥狀因情緒因素誘發(fā)或加重，暖氣頻作，胸悶不舒，舌苔薄白，脈弦。病理醫(yī)師應(yīng)報告每一塊活檢標(biāo)本的組織學(xué)變化，對Hp、慢性炎癥、活動性炎癥、萎縮、腸上皮化生和異型增生應(yīng)予以分級。如伴有膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等，描述為萎縮性胃炎或淺表性胃炎伴膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等。(1)內(nèi)鏡診斷淺表性胃炎：內(nèi)鏡下可見紅斑(點狀、條狀、片狀)、黏膜粗糙不平、出血點或出血斑、黏膜水腫或滲出。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“中國慢性胃炎共識意見”(中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會全國第二屆慢性胃炎共識會議，2006，上海)慢性胃炎常見上腹部疼痛，腹脹，早飽，食欲減低，飲食減少，或伴有燒心泛酸等。次要癥狀：可兼有胃脘部脹滿、脹悶、暖氣、吐酸、納呆、脅脹腹脹等。該病缺乏特異性癥狀，且癥狀的輕重與胃鏡所見的病變程度往往不一致，部分患者可無癥狀，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“胃痛”“胃痞”等范疇。胃脘痛(慢性胃炎)診療方案一、概述：慢性胃炎是胃黏膜的慢性炎性病變，分非萎縮性胃炎、慢性萎縮性胃炎。4．無效：主要癥狀，體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)30％。2．顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70％≤療效指數(shù)95％。(二)證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)采用尼莫地平法計算。主要癥狀的記錄與評價。五、療效評價參照中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會消化性潰瘍中醫(yī)診療共識意見(2009年)和中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則。要明確一點，就是反酸癥狀的有無與實際胃酸分泌高低不成正比，食管下括約肌功能正常的病人并無反酸癥狀，但其胃酸度仍可能很高。十二指腸潰瘍患者胃酸較正常人高3～20倍，即使在潰瘍愈合期其高泌酸狀態(tài)仍不能完全糾正。臨床上常選用郁金、延胡索、佛手、三七等中藥。在行氣的同時，適當(dāng)使用活血藥，使?jié)円装l(fā)部位及其周圍血液循環(huán)改善，使?jié)冇虾蟮鸟：?、纖維組織改善，這對防止?jié)凂：劢M織致十二指腸球部變形，影響胃內(nèi)容物的正常排空將有一定作用。氣機(jī)通暢，胃氣和降，則邪不得以留連致病。潰瘍病屬于胃脘痛范疇，胃屬六腑之一，腑以通為順，胃以降為和。脾胃氣虛兼有陰虛者，可加用沙參、麥門冬、石斛、白芍等。臨床上可選用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓等以健脾益氣。脾胃虛弱的病理狀態(tài)得以改善，就沒有潰瘍復(fù)發(fā)的溫床，正所謂“四季脾旺不受邪”。不少脾胃虛弱者在潰瘍治愈之后，仍會在食用生冷后胃脘不適或疼痛，空腹或夜間有胃空虛感、得食后減輕，潰瘍復(fù)發(fā)多于冬春之交，這些都是脾胃虛弱的證候。我們認(rèn)為，要減少潰瘍病復(fù)發(fā)，就必須在中醫(yī)辨征施治的基礎(chǔ)上適當(dāng)使用如下中醫(yī)治法方藥。很多患者由于修復(fù)不完全，從而導(dǎo)致潰瘍反復(fù)不愈或容易復(fù)發(fā)：針對這種情況，西醫(yī)提出了加強(qiáng)黏膜保護(hù)和使用表皮生長因子等方法；而中醫(yī)藥在這方面有其先天的優(yōu)勢。常規(guī)西藥抗?jié)冎委熤饕亲饔糜诳焖傩迯?fù)方面，潰瘍面表面雖然愈合。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，胃黏膜的修復(fù)分為兩種方式，①快速修復(fù)：靠上皮細(xì)胞的移動和沖延，②慢性修復(fù)：深層結(jié)構(gòu)的修復(fù)。還可較長期服用，使復(fù)發(fā)率降低。所以說，真正完全徹底治愈潰瘍病仍是一大難題。但是，不少患者停藥后又復(fù)發(fā)，5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率達(dá)50％以上。特別是西藥如H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑的使用。避免寒冷和情志刺激，謹(jǐn)遵飲食宜忌。(2)出院指導(dǎo)出院時，囑患者停藥后1個月務(wù)必回院復(fù)查。4．健康教育(1)去除誘因去除潰瘍病發(fā)生的誘因，如饑飽不調(diào)、煙酒及辛辣飲食刺激、過度勞累及精神抑郁、焦慮，濫用藥物等。通過下棋、看報、聽音樂等消除緊張感，還可配合性格訓(xùn)練，如精神放松法、呼吸控制訓(xùn)練法、氣功松弛法等，減少或防止?jié)兊陌l(fā)生。(3)選擇細(xì)軟易消化食物。(五)其他治療根據(jù)臨床具體情況，可選用胃鏡下噴灑三七、白芨粉。每次選取上述1～2組穴位，每天1次，10次為1個療程，每次治療以灸至感傳消失為度，療程間休息2～5天，共2～3個療程。亦可選用奇正消痛貼、胃痛貼、元胡止痛貼、暖臍膏等取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴進(jìn)行中藥穴位貼敷。(三)中藥穴位貼敷1．中醫(yī)辨證穴位貼敷分為寒、熱兩個證型，在治療過程中均可以取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴進(jìn)行中藥穴位貼敷。以上腧穴可以交替針刺。以上腧穴可以交替針刺。以上腧穴可以交替針刺。3．脾胃虛寒證選穴：足三里、血海、關(guān)元、天樞、里內(nèi)庭、脾俞、章門。針刺手法以補(bǔ)益為主。以上腧穴可以交替針刺。 (二)針灸治療1．肝胃不和證選穴：中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、陽陵泉、合谷、太沖。肝胃郁熱證治法：疏肝泄熱方藥：加減清化飲，綿茵陳15g，黃連6g，大黃3g，枳實10g，佩蘭10g，白芨10g，烏賊骨10g，三七3g(沖服)，柴胡6g。中成藥：香砂六君丸。中成藥：逍遙丸。5．胃陰不足證：胃脘隱痛或灼痛；似饑而不欲食，口干不欲飲；口干舌燥；納呆干嘔；失眠多夢；手足心熱；大便干燥；脈細(xì)數(shù)；舌紅少津裂紋、少苔、無苔或剝苔。3．脾胃虛寒證：胃脘隱痛，喜暖喜按；空腹痛重，得食痛減；納呆食少；畏寒肢冷；頭暈或肢倦；泛吐清水；便溏腹瀉；舌質(zhì)胖，邊有齒痕，苔薄白；脈沉細(xì)或遲。(三)證候診斷1．肝胃不和證：胃脘脹痛，竄及兩脅；善嘆息，遇情志不遂胃痛加重；暖氣頻繁；口苦；性急易怒；嘈雜泛酸；舌質(zhì)淡紅，苔薄自或薄黃；脈弦。S1期：潰瘍白苔消失，呈現(xiàn)紅色新生黏膜，稱紅色瘢痕期。H1期：潰瘍處于愈合中期，周圍充血、水腫消失，潰瘍苔變薄、消退，伴有新生毛細(xì)血管。(二)疾病分期A1期：潰瘍呈圓形或橢圓形，中心覆蓋厚白苔，可伴有滲出或血痂，周圍潮紅，充血水腫明顯。(3)胃鏡證明消化性潰瘍。(1)慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性中上腹痛伴反酸者。具備主證2項加次證1項，或主證第1項加次證2項即可診斷。主要癥狀：胃脘痛(脹痛、刺痛、隱痛、劇痛及喜按、拒按)、脘腹脹滿、嘈雜泛酸、善嘆息、噯氣頻繁、納呆食少、口干口苦、大便干燥。二、診斷(一)疾病診斷1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會消化性潰瘍中醫(yī)診療共識意見。胃瘍(消化性潰瘍)診療方案一、概述：消化性潰瘍是指暴露于酸和胃蛋白酶區(qū)域（主要是胃和十二指腸）的慢性黏膜潰瘍，有時可穿透黏膜肌層及漿膜層。(2)有效：用藥24小時內(nèi)頭痛癥狀從中度、重度減輕到輕度，其后48小時內(nèi)并維持疼痛減輕。外治法可通過敷、熨、滴鼻、塞鼻或蒸熏使藥物迅速起效以止痛。 對偏頭痛目前尚缺少高效、速效的中藥止痛劑，應(yīng)采用中成藥口服、針灸、外治等綜合療法進(jìn)行止痛（參照“治療”部分的內(nèi)容）。中醫(yī)藥治療不可拘泥于使用止痛藥，而應(yīng)以中醫(yī)整體觀念對本病辨證論治，辨經(jīng)用藥，堅持整體與局部相結(jié)合，辨證與辨病相結(jié)合，內(nèi)治與外治相結(jié)合，長期與短期治療相結(jié)合，以能全面調(diào)整人體陰陽、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)之間的平衡，使人處于最佳狀態(tài)。但頑固性的偏頭痛痛性劇烈，需多次重復(fù)使用止痛藥物，或長期使用預(yù)防性治療藥物，這些藥物都不同程度的存在著一些副作用，如①由于血管收縮劑的使用，可使患者更易發(fā)生心肌梗死、腎動脈狹窄、腦梗死、外周小動脈閉塞引起壞疽，或部分病人可發(fā)生纖維化疾病；②前列腺素抑制劑——阿司匹林，主要有胃腸道刺激癥狀，長期大量應(yīng)用可引起慢性中毒；③若使用可待因、嗎啡、哌替定等麻醉止痛劑，止痛效果較好但易成癮，導(dǎo)致其使用受到限制。：宜清淡，忌辛辣、肥甘之品。，避免過度勞累，應(yīng)戒煙、酒，保持情緒穩(wěn)定。四、注意事項（1）腦血管意外：結(jié)合病史、神經(jīng)系統(tǒng)定位及顱腦CT、MRI檢查結(jié)果，及時予以相應(yīng)的治療，必要時請神經(jīng)科診