【正文】 2022/6/23 78 癥狀性腦動(dòng)脈狹窄的經(jīng)典治療方案是內(nèi)科保守治療 ,介入 手術(shù)也是一種有效的治療方法； 頸動(dòng)脈狹窄段支架術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄具有可行性，近期療效肯定； 由于目前對(duì)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的發(fā)病機(jī)制尚不清楚 ,尤其是 45 歲以下無明顯高危因素 (糖尿病、高血壓病、高血脂等 )的患者 ,不能急于行血管內(nèi)治療 ,必須在 嚴(yán)格抗血小板聚集藥物或抗凝藥物治療 觀察無效的情況下再實(shí)施介入治療。以疾病為紐帶 ,神經(jīng)內(nèi)外科、放射科、急診科、心內(nèi)科及麻醉科通力合作 ,共同推動(dòng)學(xué)科發(fā)展。 2022/6/23 76 并發(fā)癥 近年來 ,一些回顧性研究表明 , 技術(shù)成功率為 % ～ % ,失敗原因多為血管扭曲 , 支架不能到位而放棄； 再狹窄； 穿支動(dòng)脈閉塞； 血管破裂； 遠(yuǎn)端栓塞； 2022/6/23 77 總結(jié) 這是一項(xiàng)新的技術(shù) ,還缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn) ,一定要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 ,嚴(yán)格培訓(xùn) ,規(guī)范操作技術(shù)。 2022/6/23 74 禁忌證 1. 腦梗死后遺留有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙； 2. 慢性完全血管閉塞； 3. 狹窄段呈銳角； 4. 狹窄段血管正常管徑 2mm； 5. 顱內(nèi)動(dòng)脈彌漫性狹窄； 6. 先天性發(fā)育不良； 7. 煙霧病、動(dòng)脈炎等少數(shù)不明原因的病變； 8. 腦梗死后 2周內(nèi)， 2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死； 9. 嚴(yán)重全身系統(tǒng)性病變； 10. 預(yù)計(jì)生命存活 2年。 2022/6/23 71 并發(fā)癥的處理 9. 再狹窄： 遠(yuǎn)期主要并發(fā)癥，發(fā)生率 %， 發(fā)生在 CAS 12個(gè)月后； 再狹窄的完全機(jī)制還不很清楚 ,比較一致的結(jié)論認(rèn)為再狹窄主要由組織增生引起； 目前預(yù)防再狹窄方法中研究最多的是藥物涂層血管支架 , 支架表面攜帶藥物主要有 2 種類型 , 一種類型是以肝素為代表的抗血栓藥物 , 另一類是抗組織增生的藥物。 原因：支架植入后可以損傷血管內(nèi)膜，誘導(dǎo)血小板沉積；支架網(wǎng)絲和血管壁之間形成了不規(guī)則面可造成渦流，也增加血小板聚集；植入后如果支架貼壁不好，也容易誘發(fā)血栓形成。 對(duì)于出現(xiàn)的夾層，可進(jìn)行抗凝治療及隨訪，如果出現(xiàn)缺血甚至出血就應(yīng)該立即進(jìn)行支架植入。 2022/6/23 69 并發(fā)癥的處理 7. 血管夾層： 是單純球囊擴(kuò)張的一個(gè)重要并發(fā)癥，嚴(yán)重的可以造成血管的急性閉塞。 多采取預(yù)防性用藥。 2. 目前應(yīng)用的球囊腦保護(hù)裝置，其遠(yuǎn)端的阻塞球囊常導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈中至重度的血管痙攣。 治療：避免治療有亞急性片狀腦梗死的患者，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后要合理控制血壓。 HPS的危險(xiǎn)因素包括（ 1）嚴(yán)重狹窄（ 90%)。 臨床表現(xiàn)為頭痛、局限性和（或）全身性癲癇、基底節(jié)區(qū)腦出血。 rtPA20mg或尿激酶 30萬單位。頸動(dòng)脈分叉病變最易誘發(fā)栓子脫落，導(dǎo)致腦栓塞。 3. 血壓下降：下降 20mmHg，可以暫不予處理；支架置入 6小時(shí)內(nèi)仍然收縮壓下降低于 100mmHg 者，可以給予腎上腺素或多巴胺治療。一般發(fā)生在球囊擴(kuò)張時(shí)或支架置入后，可出現(xiàn)心率下降，應(yīng)在擴(kuò)張前 5分鐘靜脈給予阿托品 ~1mg。血腫多不需外科處理，壓迫保守治療即可。 2022/6/23 65 并發(fā)癥的處理 1. 穿刺部位血腫：不少見。 6. 術(shù)后通常給予抗血小板藥物如波立維（ 75mg/日） 4~6周以腸溶阿司匹林（ 300mg/日） 6個(gè)月，然后降為 100MG/日，終身服用。 2022/6/23 63 CAS圍手術(shù)期處理 術(shù)后處理 1. 術(shù)后肝素自然中和， 3~6小時(shí)后拔除動(dòng)脈鞘； 2. 術(shù)后 48~72小時(shí)保持肝素化，可用低分子肝素， 5000U ih q12h； 3. 術(shù)后必須仔細(xì)檢查患者的神經(jīng)系統(tǒng)體征； 4. 在圍手術(shù)期，應(yīng)將平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)血壓降低 10~20%，預(yù)防過度灌注損傷。 6小時(shí)內(nèi)禁食水； 6小時(shí)內(nèi)碘過敏試驗(yàn)； 8 .雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮； 9. 術(shù)前阿托品、魯米那鈉肌肉注射。 2022/6/23 60 禁忌證 1. 3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)出血 , 2周內(nèi)有新鮮腦梗死灶者； 2. 不能控制的高血壓者； 3. 對(duì)肝素、阿司匹林或其他抗血小板聚集類藥物禁忌者； 4. 對(duì)造影劑過敏者； 5. 頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞者； 6. 伴有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 ,且不能提前或同時(shí)處理者； 7. 在 30d內(nèi) ,預(yù)計(jì)有其他部位外科手術(shù)者； 8. 2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死者； 9. 嚴(yán)重心、肝、腎疾病者。 3. 不合理 :β －受體阻滯劑＋非雙氫吡啶類 Ca2+ 拮抗劑。46(1):8182. 2022/6/23 58 對(duì)于血壓的調(diào)控不應(yīng)過低 應(yīng)該根據(jù)患者年齡、卒中危險(xiǎn)因素和卒中類型來管理。 2022/6/23 55 規(guī)則使用抗血小板藥物 III 高危 缺血性卒中或 TIA,伴有 （糖尿病、 CHD、代謝綜合癥、持續(xù)吸煙） 波立維 II 中危 其他缺血性卒中或 TIA 波立維 或 阿司匹林 I 低危 只有危險(xiǎn)因素的高危人群 （一級(jí)預(yù)防） 阿司匹林 IV 極高危 波立維 + 阿司匹林 腦動(dòng)脈支架或其他成形 動(dòng)脈 動(dòng)脈栓塞事件 2022/6/23 56 AF中 的缺血性卒中臨床預(yù)測因素 CHADS JAMA 2022。 2022/6/23 54 藥物治療是基礎(chǔ) 對(duì)任何程度的腦動(dòng)脈狹窄，無論行不行手術(shù)治療，都要常規(guī)使用藥物治療。； Ⅱ 型 :較嚴(yán)重的迂曲 ,路徑血管不光滑 ； Ⅲ 型 :嚴(yán)重迂曲 ,路徑血管明顯不光滑。 2022/6/23 51 、形態(tài)學(xué)和路徑分型。 Ⅲ 型 ,復(fù)雜性或混合性狹窄。 3. 對(duì)