【正文】 3.① 一旦發(fā)生空氣栓塞，立即通知醫(yī)生并配合搶救。 并發(fā)癥 3：空氣栓塞 預(yù)防與處理規(guī)范 71 ，排凈輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣。 ，要加強(qiáng)巡視。 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、擴(kuò)血管藥物、平喘、強(qiáng)心和利尿劑等對(duì)癥支持治療。如果病情允許可將患者安 臵為端坐位，兩腿下垂，以減少下肢靜脈回流，減少心臟負(fù)擔(dān)。 并發(fā)癥 2：循環(huán)負(fù)荷過重（急性肺水腫） 預(yù)防與處理規(guī)范 ，密切觀察患者情況，注意控制輸液速度和輸液量，尤其對(duì)老年人、嬰幼兒、心肺功能不良的患者需要特別慎重并密切觀察。 ，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骱褪Ｓ嗨幰哼M(jìn)行封存。 ，寒顫者給予保暖，高熱者遵醫(yī)囑給予物理降溫。 ，立即停止輸液并更換 %氯化鈉注射液及輸液器。 70 靜脈輸液常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范 并發(fā)癥 1：發(fā)熱反應(yīng) 預(yù)防與處理規(guī)范 ，輸液器外包裝有無破損、漏氣、生產(chǎn)日期和有效期。 ，記錄輸液時(shí)間并簽字，掛輸液單。手消，囑患者握拳，使靜脈充盈，左手繃緊皮膚，以1530度角穿刺，見回血后降低穿刺角度推進(jìn)少許，用敷貼固定妥善。取碘伏棉簽消毒皮膚（環(huán)形消毒，范圍 8cm10cm），檢查并準(zhǔn)備敷貼放于莫菲式小壺備用。 ，解釋輸液的目的，掛輸液袋，排氣，取止血帶選擇好血管后松止血帶。取注射器并檢查，抽吸，配臵。 ，核對(duì)并檢查，抄輸液標(biāo)簽貼于輸液袋上。 【方法】 ，核對(duì)患 者并解釋。 ：安靜、整潔、舒適。 【準(zhǔn)備】 1. 護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔，儀表端莊，洗手戴口罩。 。 ，注意有效的抗凝，確認(rèn)穿刺成功后回抽血液，以防血液凝固而阻塞針頭，造成穿刺失敗。 67 。 并發(fā)癥 8：穿刺困難 預(yù)防及處理規(guī)范 。 并發(fā)癥 7：穿刺口大出血 預(yù)防及處理規(guī)范 5～ 10分鐘并囑患者勿過早下床活動(dòng) ，立即讓患者平躺于床上，戴無菌手套，用無菌敷料將 明膠海綿按壓在穿刺點(diǎn)，直到不出血為止。 ，壓迫穿刺點(diǎn)的力度要適中，應(yīng)做到傷口既不滲血，動(dòng)脈血流又保持通暢；壓迫時(shí)指腹仍有動(dòng)脈搏動(dòng)為宜。 ，則拔針暫停穿刺，熱敷局部血管，待痙攣解除后再行動(dòng)脈穿刺。 ，可采用手術(shù)直接修補(bǔ)，效果良好。 66 ：行動(dòng)脈穿刺后可采用溫度為 6070 ℃ 的濕毛巾熱敷，每天一次，時(shí)間為 20 分鐘，以防止假性動(dòng)脈瘤的形成。 ：穿刺后如動(dòng)脈有少量出 血時(shí)，可采用無菌敷料按壓出血部位，并用膠布加壓、固定，并隨時(shí)觀察出血情況。 ，可行筋膜間室壓力測定（正常值為： 0 一 8 mmHg ) ，當(dāng)筋膜間室壓力大于 30mmHg 時(shí)應(yīng)報(bào)告醫(yī)生采取筋膜間室切開減張術(shù)，以免造成不可逆的損傷。 、感覺、運(yùn)動(dòng)情況，如肢體雙側(cè)溫差在 3 ℃ 以上，皮膚顏色蒼白，感覺異常，運(yùn)動(dòng)障礙，及時(shí)請(qǐng)骨科醫(yī)生作適當(dāng)處理。 并發(fā)癥 3：筋膜間隔綜合征及撓神經(jīng)損傷 預(yù)防及處理規(guī)范 。 24 小時(shí)后，可采用燈烤，促進(jìn)局部血液循環(huán)，利于血腫吸收，使患者 65 疼痛減輕，感到舒適。 、熱敷， 24 小時(shí)內(nèi)采 用冷敷使局部血管收縮利于止血； 24 小時(shí)后采用熱敷，促進(jìn)局部血液循環(huán)，利于血腫吸收。 ，應(yīng)觀察腫脹范圍有無擴(kuò)展，若腫脹局限，不影響血流時(shí)，可暫不行特殊處理；若腫脹加劇應(yīng)立即按壓穿刺點(diǎn)并同時(shí)用硫酸鎂濕敷。掌握進(jìn)針的角度和深度，徐徐進(jìn)入，防止穿破動(dòng)脈后壁，引起出血。 ，除對(duì)因處理外，還應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素抗感染。穿刺時(shí)懷疑有污染應(yīng)立即更換，穿刺點(diǎn)皮膚每日用碘伏消毒并更換無菌敷料。 、熟練、輕巧。 菌技術(shù)操作和查對(duì)制度。角迅速刺入 → 見鮮紅色血涌進(jìn)一次性采血器內(nèi) 2ml處 → 無菌紗布按壓穿刺點(diǎn)拔針立即壓上沙袋（垂直加壓按壓510分鐘） → 拔針后排盡注射器內(nèi)空氣，針頭斜面刺入軟木塞或橡膠塞、輕輕搓動(dòng)注射器血液與肝素液混勻 → 再次核對(duì)后貼上標(biāo)簽 → 協(xié)助患者按壓穿刺點(diǎn)5—10分鐘，取舒適臥位 → 整理床單元 → 手消 → 記錄 → 標(biāo)本立即送檢 → 處理用物→ 洗手，脫口罩 → 簽醫(yī)囑單。 ：平臥位。 ：碘伏、消毒 棉簽、一次性動(dòng)脈采血器、彎盤（內(nèi)盛無菌紗布）、膠布、 手消液、污物桶、銳氣盒、沙袋、檢驗(yàn)單、護(hù)理記錄單、必要時(shí)備無 菌手套。 。 。 ，肢體活動(dòng)能力。 、熟練、輕巧。 。角迅速刺入 → 見鮮紅色血涌進(jìn)注射器 → 右手固定穿刺注射器針 →左手回抽血液至 2ml→ 無菌紗布按壓穿刺點(diǎn)拔針立即壓上沙袋（垂直加壓按壓510分鐘） → 拔針后排盡注射器內(nèi)空氣，針頭斜面刺入軟木塞或橡膠塞、輕輕搓動(dòng)注射器血液與肝素 62 液混勻 → 再次核對(duì)后貼上標(biāo)簽 → 協(xié)助患者按壓穿刺點(diǎn) 510 分鐘，取舒適臥位→ 整理床單元 → 手消 → 記錄 → 標(biāo)本立即送檢 → 處理用物 → 洗手，脫口罩 → 簽醫(yī)囑單。 ：平臥位。 ：碘伏、消毒棉簽、注射器、砂輪、肝素、排液碗、彎盤（內(nèi)盛無菌紗 布）、手消液、污物桶、銳氣盒、沙袋、檢驗(yàn)單、護(hù)理記錄單、必要時(shí)備無菌手套。 。 。 ，肢體活動(dòng)能力。 、缺氧嚴(yán)重者，應(yīng)給予氣管插管，人工通氣。 30 一 60℃ 為宜。 ，可在患者胸鎖乳突肌上端壓迫頸神經(jīng)或飲冷開水 200ml，亦可頸部冷敷。 。 ，首次霧化及年老體弱患者先用低檔，待適應(yīng)后，再逐漸增加霧量。 ，呼吸道的緩沖作用相對(duì)較小，對(duì)其進(jìn)行霧化時(shí)霧量應(yīng)較小，為成年入的 1／ 3—1／ 2，且以面罩吸入為佳。 并發(fā)癥 4：缺氧及二氧化碳潴留 預(yù)防及處理規(guī)范 ，氧流量 6—10L/min，氧氣霧化器的外面用熱毛巾包裹，以提高霧滴的溫度，避免因吸入低溫氣體引起呼吸道痙攣。 ， 嚴(yán)重阻塞性肺疾病患者不宜用超聲霧 化吸入，可選擇氧氣霧化吸入，吸入時(shí)間應(yīng)控制在 5—10分鐘，及時(shí)吸出濕化的痰液，以免阻塞呼吸道，引起室息。 ，以免霧化吸入過程中血氧飽和度下降。 并發(fā)癥 3：呼吸困難 預(yù)防及處理規(guī)范 ，讓患者取半臥位，使膈肌下降，靜脈回心血量減少，肺淤血減輕，增加肺活量，以利于呼吸。 。 （ 1）用 2%4%碳酸氫鈉溶液漱口，使口腔呈堿性，抑制真菌生長。 。 ，建立靜脈通道，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行治療，應(yīng)用抗過敏藥物。 57 霧 化（氧氣）吸入并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范 并發(fā)癥 1：過敏反應(yīng) 預(yù)防及處理規(guī)范 ，詢問患者有無藥物過敏史。 ，病人感覺舒適。 【方法】 檢查 氧氣霧化吸入器 → 遵醫(yī)囑將藥液稀釋至 5ml并注入霧化器的藥杯內(nèi) → 攜用物至床旁，核對(duì)姓名并解釋，介紹使用方法 → 協(xié)助病人取舒適臥位 → 手消 → 連接霧化器與氧氣裝臵 → 調(diào)節(jié)氧氣流量（一般為 68L） → 指導(dǎo)患者手持霧化器，將口含嘴放入口中，緊閉嘴唇用口吸氣，用鼻呼氣，如此反復(fù)，直至藥液吸完為止→ 霧化結(jié)束移開霧化器，關(guān)閉氧氣開關(guān) → 協(xié)助清潔口腔，取舒適臥位，整理床單元 → 手消，記錄 → 清理用物，洗手。 ：清潔、安靜、光線適宜，必要時(shí)用屏風(fēng)遮擋患者。 56 氧氣霧化吸入法操作規(guī)程 【評(píng)估】 同超聲霧化吸入法 【準(zhǔn)備】 ：著裝整潔，洗手，戴口罩。 :取舒體位。 ：電筒、超聲霧化吸入器 1套、霧化吸入器螺紋管及吸嘴、蒸餾水、一次性治療巾、注射器、根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備藥液、污物缸、紙巾、手消、護(hù)理記錄單。 、潰瘍等。 54 約束帶操作技術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 55 超聲霧化吸入療法操作規(guī)程 【評(píng)估】 、治療情況、所用藥物的藥理作用；詢問患者用藥史。 并發(fā)癥 3：關(guān)節(jié)僵硬 預(yù)防及處理規(guī)范 。 2. 固定松緊適宜，并定時(shí)松解。 ，促進(jìn)血液循化。 53 約束帶操作技術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范 并發(fā)癥 1：血液循環(huán)障礙 預(yù)防及處理規(guī)范 ，并定時(shí)松解。 、態(tài)度和藹。如患兒過度活動(dòng)，可用繃帶系好 → 臵患者于舒適體位 → 整理床單位 → 擦手→ 記錄 → 指導(dǎo)家屬。 肢體約束法 → 暴露患者腕部或踝部 → 用棉墊包裹 → 腕部或踝部 → 將保護(hù)帶打成雙套結(jié)套在棉墊外，稍拉緊（不松脫） → 將保護(hù)帶系于兩側(cè)床旁 → 臵患者于舒適體位 → 整理床單位 → 手消 → 記錄 → 指導(dǎo)患者。 ：安靜、舒適、整潔。 ： ⑴ 全身約束法，凡能包裹患兒全身的物品皆可，大毛巾、毛毯、大單； ⑵ 肢體、肩部約 束法：保護(hù)帶、海面墊、繃帶。 ，保護(hù)具的作用及使用方法，取得配合。 50 胃腸減壓術(shù)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 51 患者約束法使用技術(shù)操作規(guī)程 【評(píng)估】 、意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)度、約束部位皮膚色澤、溫度及完整性等。給予對(duì)癥處理，體溫過高時(shí)予以退熱藥并采用物理降溫；腹瀉時(shí)予以止瀉，保持肛門及肛周皮膚清潔干 燥。 ，拔除胃腸減壓管。 ，經(jīng)常檢查胃管引流是否通暢，密切觀察引出液的顏色、性質(zhì)及量，并做好記錄。成人靜脈滴入速度每分鐘不超過 60 滴。 ，經(jīng)常檢測血鉀的濃度，發(fā)現(xiàn)不足及時(shí)靜脈補(bǔ)充氯化鉀，常用 10 ％氯化鉀溶液，靜脈滴注含鉀濃度一般不超過 % ，因濃度過高可抑制心肌，且對(duì)靜脈刺激甚大，病人不能忍受，并有引起血栓性靜脈炎的危險(xiǎn) 。同時(shí)密切觀察病人尤其是老年體弱者的呼吸、心率、心律、體溫、血壓的情況，根據(jù)痰和血培養(yǎng)的結(jié)果選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療。 ，結(jié)合相應(yīng)的對(duì)癥處理。 ，保持口腔清潔、濕潤。不能自行咳痰的患者加強(qiáng)翻身、拍背，促進(jìn)排痰。 因，采取相應(yīng)的處理措施，必要時(shí)給予氧氣吸入。 ，盡早拔出胃管。 ，如插管困難，可在胃管內(nèi)臵導(dǎo)絲或請(qǐng)醫(yī)生在胃鏡配合下插管。 并發(fā)癥 5：呼吸困難 預(yù)防及處理規(guī)范 48 好解釋，講解插管的目的及配合方法，以取得其理解和配合。 ：長時(shí)間插管引起的聲帶慢性炎癥和粘膜的增生可用超聲波理療，促使局部組織的血液循環(huán)以軟化增生的組織。 ，注意嗓音保健，加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持局部濕潤。遇劇烈咳嗽、嘔吐時(shí)，先用手固定胃管，以防胃管上下移動(dòng)，必要 時(shí)使用止咳、止吐藥物，以減輕咳嗽、嘔吐癥狀。勿強(qiáng)行插管，不宜來回插管及反復(fù)插管。 ，出血不止者可考慮選擇性血管造影，采用明膠海綿栓塞出血血管；內(nèi)科治療無效者，行外科手術(shù)治療。 ，及早確定出血部位。 ，應(yīng)停止吸引，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 ，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充血容量及制酸、止血治療。 并發(fā)癥 3：上消化道出血 預(yù)防與處理規(guī)范 、輕柔，必要時(shí)使用專業(yè)導(dǎo)絲，以防引起機(jī)械性損傷；病人 47 出現(xiàn)劇烈惡心、嘔吐時(shí)，暫停插管，讓病人休息片刻，待惡心、嘔吐緩解后再緩緩將胃管送入，切勿強(qiáng)行插管。 ，可在氣管鏡或胃鏡的配合下進(jìn)行插管。 ，切忌同一胃管反復(fù)使用。 ，插管前應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或阿托品肌注，再進(jìn)行插管。 并發(fā)癥 2：插管困難 預(yù)防及處理規(guī)范 ，取得病人合作，有利于胃管的順利