【正文】 內(nèi)生肌酐清除率測定計算公式：體重（kg）（140—年齡）／72血清肌酐值（mg/L）女性：上述數(shù)據(jù)結(jié)果。MDRD（腎臟病飲食研究）公式GFR=（血肌酐）年齡－女生：上述數(shù)據(jù)結(jié)果用此公式測出的相關(guān)性很好，可以提高早期慢性腎臟病的診斷率。低于60毫升/分鐘時目前就認(rèn)為已經(jīng)處于慢性腎臟病三期的狀態(tài)，需要認(rèn)真進(jìn)行治療了。是一個反映腎臟真實功能的指標(biāo)。應(yīng)特別注意鈣和鐵的補充。高維生素：應(yīng)重點補充V——A、B、C、D等。：三高二禁三高：高熱能：一般30kcal/kg/d、總攝入量為2000kcal/d；輕體力勞動者：40kcal/kg/d、總攝入量為2400kcal/d。腦組織合成糖原能力極低，幾乎沒有糖原貯備，其所需的能量要依靠血中葡萄糖氧化供應(yīng)。1000247。附：體重指數(shù)（BMI）＝體重（kg）247。三、熱量（能量）的計算正常成人一般每日約需熱量（能量）：25——30kcal/kg/日成人每天基礎(chǔ)熱量（能量）：1kcal24體重（kg)三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素：蛋白質(zhì) 脂類（脂肪） 碳水化合物（糖類） 注：卡路里（cal)的定義：將1克水在1大氣壓下提升1攝氏度所需要的熱量。必要時可于2～4 小時后重復(fù)應(yīng)用。CO2CP正常值為22——29%。（每分鐘滴數(shù)4）每h輸入量每ml滴數(shù)(15gtt)①已知每h輸入量，則每min滴數(shù)=60(min)每min滴數(shù)60（min）②已知每min滴數(shù)，則每h輸入量=每min相當(dāng)?shù)螖?shù)(15gtt)5. 5%NB（ml）＝〔CO2CP正常值－病人CO2CP〕體重(kg)。17每小時輸入量（ml）=每分鐘滴數(shù)4每分鐘滴數(shù)（gtt/min）=輸入液體總ml數(shù)247。先按總量的1／3——1／2補充。重度缺鉀＜ mmol/l時,全天補鉀量為12——18g。——,全天補鉀量為6——8g。⑤低鉀不宜給糖，因為糖酵解時消耗鉀。尿量在＞30ml/h。③濃度一般1000ml液體中不超過3g。②補鉀的速度不宜快。粗略計算補液量=尿量＋500ml。注：休克時先晶后膠。 總之，只要用心學(xué)習(xí)并掌握一些考試技巧，實踐技能考試是很容易通過的。脫隔離衣：松開腰帶解袖口，塞好衣袖消毒手。2) 戴手套：一定要掌握 3) 電除顫：1電極位置2用濕鹽水紗布包電極3注意安全，旁人不要接觸 4) 簡易呼吸器的使用：注意放置位置，加壓的頻率和周期 5) 心電圖機(jī)：知道幾個電極導(dǎo)聯(lián)的連接就行了（電極顏色相對應(yīng)） 6) 換藥：別忘了準(zhǔn)備工作；敷料蓋上后膠帶的正確粘法；換藥時敷料粘在傷口上怎么辦（保持創(chuàng)口不受新的損傷）；了解新鮮肉芽和感染性創(chuàng)口的鑒別；了解為什么感染性創(chuàng)口還要無菌操作（防止混合感染）7) 手術(shù)衣與隔離衣：穿隔離衣：手提衣領(lǐng)穿左手，折襟系腰半屈肘。叩診：叩診時可以慢點叩，拖延時間，考官少問你點問題 ：）1） 確定鎖骨中線 2） 順序要清楚 3）特殊心形的意義要了解 聽診： 1）聽診區(qū)的位置和順序2）心臟雜音，要反復(fù)聽，可能考試時會問心臟雜音傳導(dǎo)的方向特點3）舒張期/收縮期雜音的意義 4） 奔馬律的意義 腹部檢查：視診： 1） 注意胃腸型和蠕動波的區(qū)別 2）看腹壁靜脈（上腔阻塞、下腔阻塞和門脈高壓時的各自特點） 3）腹部膨隆、凹陷、不對稱說明什么？炎癥性腫瘤性腹部膨隆有何不同觸診：重點在肝脾觸診 1） 手法 2）要與患者配合好，囑其呼吸 3）了解觸及肝下緣可能是什么問題？（兩個方面：○1肝大○2肝位置下移）聽診：移動性濁音出現(xiàn)說明什么？脊肋角叩擊痛說明什么？神經(jīng)檢查：椎體束征、腦膜刺激癥為重點肛門直腸：先試擴(kuò)約肌松緊度，再檢測四壁，觀察手指附著物特征；了解各檢查體位特點，何時應(yīng)用何體位。考試時會給你提供聽診部位，要利用部位的導(dǎo)向作用。胸部： 視診：重點看呼吸頻率及節(jié)律觸診：增加了乳房觸診，要注意1）順序2）乳房的固定3）胸大肌檢查和乳頭檢查胸部觸診要注意：1）用指側(cè)緣2）震顫測定要對稱進(jìn)行，并交叉檢測一下3）要注意胸廓的擴(kuò)張度。4． 近一步檢查：舉幾個例子供大家體會一下：胃癌：進(jìn)一步作CT（看一下肝、腹腔轉(zhuǎn)移）；胸片（有無肺轉(zhuǎn)移）心絞痛：24小時動態(tài)心電圖、動態(tài)監(jiān)測血清心肌酶閉合性腹部損傷(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X線5．治療：重點寫治療原則，也要有主次。上面提到的一些具體疾病特征就是診斷的重要依據(jù)。一些基本化驗值也應(yīng)知道，如血鉀低，則在診斷中應(yīng)加上低鉀血癥；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游離氣體，則為消化道穿孔；外傷后出現(xiàn)昏迷及中間清醒期，則為硬膜外血腫，如有瞳孔的改變則考慮有腦疝出現(xiàn)，注意診斷前面還要加上腦外傷；脾破裂可以有被膜下出血，可以在傷后一周才出現(xiàn)出血性休克癥狀，要加以注意。如慢支的病歷診斷要寫：1）慢性支氣炎合并感染2）阻塞性肺氣腫 3）肺原性心臟病 4）心功能幾級要注意病史及輔檢中提供的每個線索，各個系統(tǒng)中的疾病并不多，很容易判斷出來，特別是外科及婦產(chǎn)科，病種更少，一但抽到，則立刻可斷定是什么疾病。1． 問病史：包括以下5部分 ◎病因、誘因 ◎主要癥狀的特點◎伴隨癥狀 ◎全身狀態(tài)，即發(fā)病后一般狀態(tài) ◎診療經(jīng)過2． 即往史 ◎相關(guān)病史◎藥物過敏史、手術(shù)史（一定要提及，每年的的評分標(biāo)準(zhǔn)都有此項）3． 問診中一定要條理性強，想好了再寫，不要過后再亂加，因此失分4． 圍繞主述來詢問單靠一個主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：24歲 女 發(fā)熱咳血 結(jié)核的可能性較大，而45歲 男 發(fā)熱 咳血則考慮為肺癌，兩者采集的傾向則有所區(qū)別，這些還是要靠知識積累的，總知，采集時如按照上面的方式，大部分分值已到手. 今年的考試增加了幾個癥狀： 皮膚粘膜出血：考慮：白血病 再障血小板減少 血友病等出血及凝血異常性疾病便秘與腹瀉：則為腫瘤、結(jié)腸炎、克羅恩病及一些感染性疾病等腫塊：主要了解頸部腫塊和腹部腫塊 其它不再細(xì)述 （二）病歷分析一般會有60個病歷供考生選擇，病歷分析中重點抓分要注意三點：診斷、診斷依據(jù)和進(jìn)一步檢查。在這三站中，以第一站和第二站得分最為容易，第一站很容易得到35分，第二站40分，這兩站加起來就可達(dá)到75分，已足夠通過考試，最后一站內(nèi)容雜，分值小，答錯了也不用太擔(dān)心，下面重點介紹一下一、二站答題技巧：第一站考試： （一）病史采集病史采集題是根大綱要求的病癥綜合起來的，一般有50多道題讓考生抽。 49. 心尖搏動最強點在第4肋間鎖骨中線外，考慮什么情況？ 答：右心室增大 50. 心尖搏動觸不到，有什么可能？ 答：胸避過厚，執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試注意點犄角旮旯一老頭兒（安子)概述：根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試歷年的統(tǒng)計，及格分?jǐn)?shù)在5060分之間，去年為52分（包括后面的綜合筆試），每年的變化都不大。左室大心尖搏動向左下移位，可達(dá)腋腫中線。（2分 39. 什么叫梨形心？提示什么病變？ 答：二尖瓣型心，提示二尖瓣狹窄 40. 什么叫靴形心？提示什么病變？ 答：主動脈型心，提示主動脈關(guān)閉不全、高血壓心臟病 41. 如果心尖部聽到舒張期雜音，還要注意什么？ 答：應(yīng)區(qū)分雜音的時項，早、中、晚，雜音的性質(zhì)， ？ 答：心尖搏動增強 見于左室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血時，心尖搏動增強，范圍大于直徑2cm，尤其是左室肥大，心尖搏動明顯增強。左側(cè)在心尖搏動外2～3cm處開始叩診，逐個肋間向上，直至第2肋間。 33. 主動脈瓣區(qū)膨隆常提示什么問題？ 答：高血壓心臟病?？尚行啬つΣ粮袡z查鑒別胸膜病變 27. 肺下界移動度范圍正常值是多少？減少說明什么問題？ 答：6－8cm，減少見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、氣胸、胸水等 28. 正常人肺部聽診有何正常變異？ 答： 29. 胸腔積液時患側(cè)胸部聽診有何改變（體征）？ 答：呼吸音減弱 30. 大片狀肺炎時該部聽診有何異常？ 答：肺泡呼吸音增強 31. 心前區(qū)膨隆常見于什么疾??？ 答：提示心臟增大，多見于先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎后心臟病 32. 右心室增大時，心尖搏動有何變化？左心室增大時，心尖搏動有何變化？ 答：右室增大心尖搏動向左側(cè)移位，但不向下移位。又考慮什么問題？ 答：雙側(cè)腫大考慮單存性甲狀腺腫，如有結(jié)節(jié)考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫， 14. 甲狀腺腫大時，任何從體征上區(qū)別甲亢與單純性甲狀腺腫？ 答：因單存性甲狀腺腫多不伴甲亢體征，所以可從有無眼突、手顫相鑒別 15. 氣管向右偏移，可能是胸部有了什么病變？ 答：左側(cè)甲狀腺腫大、左側(cè)胸腔積液、氣胸 16. 為什么不能同時觸診兩側(cè)頸動脈？ 答：暈厥 17. 主動脈瓣關(guān)閉不全時，周圍血管檢查有何異常？ 答：槍擊音 18. 有水沖脈者應(yīng)考慮什么問題？ 答：脈壓差增大，見于主動脈關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血 19. 扁平胸、桶狀胸、雞胸各見于什么病變？ 答：扁平胸見于消耗性疾病如結(jié)核、腫瘤；桶狀胸見于肺氣腫、慢阻肺 20. 正常呼吸頻率是多少？呼吸頻率增快考慮什么問題？ 答：12－20次/分；呼吸頻率增快見于運動時、缺氧下、心衰 21. 什么是陳施呼吸？見于什么情況？ 答：又稱潮式呼吸，見于呼吸中樞興奮性降低，如腦出血、腦炎、腦腫瘤 22. 一側(cè)胸部呼吸運動較對側(cè)減弱，考慮什么？ 答：胸膜炎、胸腔積液、胸膜粘連、肺不張、肺炎、肺纖維化等 23. 一側(cè)胸部語顫增強常見于什么病？ 答：大葉性肺炎實變期、空洞型肺結(jié)核、壓迫性肺不張 24. 一側(cè)胸部語顫減弱常見于什么??？ 答：肺氣腫、支氣管阻塞如支氣管肺癌、氣管結(jié)核；大量胸腔積液、積氣等 25. 肺部叩診有幾種方法？講一下正確做法。 9. 頸下部淋巴結(jié)腫大破潰常見于什么疾??？ 答：淋巴結(jié)核、腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴瘤 10. 腹股溝淋巴結(jié)腫大考慮什么？ 答：淋病、梅毒、盆腔腫瘤 11. 滑車上淋巴結(jié)腫大常見于什么??？ 答：非霍杰金淋巴瘤 12. 發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)如何描述？ 答：部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化 13. 甲狀腺兩側(cè)對稱性腫大。 ？ 答：聽診器塞在袖帶里，使袖帶更緊迫，壓力加大導(dǎo)致誤差，會真正給予肱動脈的壓力減小導(dǎo)致測得血壓較真實的更高。會問你某個部位什么時候拆線好等問題。四肢骨折的固定不管夾板的大小、多少，用兩塊就可以了。 25 胸穿、腰穿、腹穿術(shù)：治療性腹穿時，腹穿包沒有止血鉗，最好要求拿一把夾膠管（一次性放液不能超過3000ml）；腰穿術(shù)的去枕平臥會問：為什么要去枕平臥？為什么要去枕平臥4～6個小時，不是更多或更少？胸穿從肋骨上緣還是下緣進(jìn)針，為什么？ 26 換藥操作時，要自己去備物處準(zhǔn)備各種所需要的物品（敷料、紗布、棉簽、換藥包等），會問有關(guān)化膿性傷口的換藥相關(guān)的問題及“為什么要晨間護(hù)理？”等。 23 導(dǎo)尿術(shù)、胃插管術(shù)、氣管插管術(shù)拔管時，要用紗布拿住露出的一頭，固定位置，因為拔出后考官要由你抓紗布的那點開始算長度，導(dǎo)尿術(shù)時用的是雙腔氣囊管，長度為尿道+氣囊長，女性為6～8 5cm，男性為15～20cm；氣管插管術(shù)為20cm；胃插管術(shù)為45～50cm；導(dǎo)尿術(shù)時會問：膀胱高度膨脹時放尿，最多放多少？1000ml；男性尿道的3個狹窄處在哪？恥骨前、恥骨下、后尿道口。穿脫隔離衣時要注意腰帶打好結(jié)時，帶頭要向下，結(jié)在上。 20 脊柱損傷的搬運原則。 18 相對濁音界的檢查方法。 16 皮膚的檢查內(nèi)容。 14 淋巴結(jié)的描述及觸診順序。 12 導(dǎo)尿：知道男女尿道長度；消毒不能用普通消毒劑；先關(guān)閉尿管，插入膀胱后再開放尿管；了解留置導(dǎo)尿的適應(yīng)證和采用何種尿管。 10 吸痰：先將管口關(guān)閉，插入后再打開吸痰；每次吸痰不超過15秒 。 8 手術(shù)區(qū)鋪巾法：要會拿法，先蓋清潔區(qū)后蓋污染區(qū) 。 6 換藥：別忘了準(zhǔn)備工作；敷料蓋上后膠帶的正確粘法；換藥時敷料粘在傷口上怎么辦（保持創(chuàng)口不受新的損傷）；了解新鮮肉芽和感染性創(chuàng)口的鑒別；了解為什么感染性創(chuàng)口還要無菌操作（防止混合感染） 。 4 簡易呼吸器的使用：注意放置位置，加壓的頻率和周期 ，是考生失分最多的一題。 2 戴手套：基本操作部分的帶無菌手套，是操作前不可少的步驟，經(jīng)常被考生忽略，或者只注意操作部分內(nèi)容而忽視了無菌原則。估計是答題時間短，心理緊張的緣故，但字跡一定要工整。 第一站考試，二級及以上醫(yī)院特別是正在輪轉(zhuǎn)的考生在這兩項考試中表現(xiàn)突出，即使不看書通過也沒問題，但是鄉(xiāng)衛(wèi)生院或者某某門診部的考生一定要好好看書。跟著第一部分來，20分就全扣了。實在不會寫，也寫上一般治療，休息，吸氧等無關(guān)痛癢的話，老師都會適當(dāng)給分。采點給分是所有判卷的原則，所以考生一定要把最重要的，也是分值最高的，也是評卷人找的，寫在最前面。如果沒把握，就按照疾病開臨時醫(yī)囑，三大常規(guī)，ECG，胸片。 4 進(jìn)一步檢查 主要是答不全，如胰腺炎，要做胰腺B超、CT是毫無疑問的，但是血象，電解質(zhì)中的鈣也是衡量疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)。 3 鑒別診斷 鑒別診斷部分沒有討巧的辦法，需要平時的知識積累。 2 診斷依據(jù) 診斷