【正文】 直徑2cm，尤其是左室肥大，心尖搏動(dòng)明顯增強(qiáng)。 49. 心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)在第4肋間鎖骨中線外，考慮什么情況？ 答：右心室增大 50. 心尖搏動(dòng)觸不到，有什么可能？ 答：胸避過厚，執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試注意點(diǎn)犄角旮旯一老頭兒（安子)概述：根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試歷年的統(tǒng)計(jì)，及格分?jǐn)?shù)在5060分之間，去年為52分（包括后面的綜合筆試），每年的變化都不大。1． 問病史：包括以下5部分 ◎病因、誘因 ◎主要癥狀的特點(diǎn)◎伴隨癥狀 ◎全身狀態(tài)，即發(fā)病后一般狀態(tài) ◎診療經(jīng)過2． 即往史 ◎相關(guān)病史◎藥物過敏史、手術(shù)史（一定要提及，每年的的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)都有此項(xiàng)）3． 問診中一定要條理性強(qiáng)，想好了再寫，不要過后再亂加，因此失分4． 圍繞主述來詢問單靠一個(gè)主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：24歲 女 發(fā)熱咳血 結(jié)核的可能性較大，而45歲 男 發(fā)熱 咳血?jiǎng)t考慮為肺癌，兩者采集的傾向則有所區(qū)別，這些還是要靠知識(shí)積累的，總知，采集時(shí)如按照上面的方式，大部分分值已到手. 今年的考試增加了幾個(gè)癥狀： 皮膚粘膜出血：考慮：白血病 再障血小板減少 血友病等出血及凝血異常性疾病便秘與腹瀉：則為腫瘤、結(jié)腸炎、克羅恩病及一些感染性疾病等腫塊：主要了解頸部腫塊和腹部腫塊 其它不再細(xì)述 （二）病歷分析一般會(huì)有60個(gè)病歷供考生選擇，病歷分析中重點(diǎn)抓分要注意三點(diǎn)：診斷、診斷依據(jù)和進(jìn)一步檢查。一些基本化驗(yàn)值也應(yīng)知道，如血鉀低，則在診斷中應(yīng)加上低鉀血癥；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游離氣體，則為消化道穿孔；外傷后出現(xiàn)昏迷及中間清醒期，則為硬膜外血腫，如有瞳孔的改變則考慮有腦疝出現(xiàn)，注意診斷前面還要加上腦外傷；脾破裂可以有被膜下出血，可以在傷后一周才出現(xiàn)出血性休克癥狀，要加以注意。4． 近一步檢查：舉幾個(gè)例子供大家體會(huì)一下：胃癌：進(jìn)一步作CT（看一下肝、腹腔轉(zhuǎn)移）；胸片（有無肺轉(zhuǎn)移）心絞痛：24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)監(jiān)測血清心肌酶閉合性腹部損傷(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X線5．治療：重點(diǎn)寫治療原則，也要有主次。考試時(shí)會(huì)給你提供聽診部位，要利用部位的導(dǎo)向作用。2) 戴手套：一定要掌握 3) 電除顫：1電極位置2用濕鹽水紗布包電極3注意安全，旁人不要接觸 4) 簡易呼吸器的使用：注意放置位置，加壓的頻率和周期 5) 心電圖機(jī)：知道幾個(gè)電極導(dǎo)聯(lián)的連接就行了（電極顏色相對(duì)應(yīng)） 6) 換藥：別忘了準(zhǔn)備工作；敷料蓋上后膠帶的正確粘法；換藥時(shí)敷料粘在傷口上怎么辦（保持創(chuàng)口不受新的損傷）；了解新鮮肉芽和感染性創(chuàng)口的鑒別；了解為什么感染性創(chuàng)口還要無菌操作（防止混合感染）7) 手術(shù)衣與隔離衣：穿隔離衣：手提衣領(lǐng)穿左手，折襟系腰半屈肘。 總之，只要用心學(xué)習(xí)并掌握一些考試技巧，實(shí)踐技能考試是很容易通過的。粗略計(jì)算補(bǔ)液量=尿量＋500ml。③濃度一般1000ml液體中不超過3g。⑤低鉀不宜給糖，因?yàn)樘墙徒鈺r(shí)消耗鉀。重度缺鉀＜ mmol/l時(shí),全天補(bǔ)鉀量為12——18g。17每小時(shí)輸入量（ml）=每分鐘滴數(shù)4每分鐘滴數(shù)（gtt/min）=輸入液體總ml數(shù)247。CO2CP正常值為22——29%。三、熱量（能量）的計(jì)算正常成人一般每日約需熱量（能量）：25——30kcal/kg/日成人每天基礎(chǔ)熱量（能量）：1kcal24體重（kg)三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素：蛋白質(zhì) 脂類（脂肪） 碳水化合物（糖類） 注：卡路里（cal)的定義：將1克水在1大氣壓下提升1攝氏度所需要的熱量。1000247。：三高二禁三高：高熱能：一般30kcal/kg/d、總攝入量為2000kcal/d；輕體力勞動(dòng)者：40kcal/kg/d、總攝入量為2400kcal/d。應(yīng)特別注意鈣和鐵的補(bǔ)充。低于60毫升/分鐘時(shí)目前就認(rèn)為已經(jīng)處于慢性腎臟病三期的狀態(tài)，需要認(rèn)真進(jìn)行治療了。內(nèi)生肌酐清除率測定計(jì)算公式：體重（kg）（140—年齡）／72血清肌酐值（mg/L）女性：上述數(shù)據(jù)結(jié)果。MDRD（腎臟病飲食研究）公式GFR=（血肌酐）年齡－女生：上述數(shù)據(jù)結(jié)果用此公式測出的相關(guān)性很好，可以提高早期慢性腎臟病的診斷率。是一個(gè)反映腎臟真實(shí)功能的指標(biāo)。高維生素：應(yīng)重點(diǎn)補(bǔ)充V——A、B、C、D等。腦組織合成糖原能力極低，幾乎沒有糖原貯備，其所需的能量要依靠血中葡萄糖氧化供應(yīng)。附：體重指數(shù)（BMI）＝體重（kg）247。必要時(shí)可于2～4 小時(shí)后重復(fù)應(yīng)用。（每分鐘滴數(shù)4）每h輸入量每ml滴數(shù)(15gtt)①已知每h輸入量，則每min滴數(shù)=60(min)每min滴數(shù)60（min）②已知每min滴數(shù)，則每h輸入量=每min相當(dāng)?shù)螖?shù)(15gtt)5. 5%NB（ml）＝〔CO2CP正常值－病人CO2CP〕體重(kg)。先按總量的1／3——1／2補(bǔ)充?！?全天補(bǔ)鉀量為6——8g。尿量在＞30ml/h。②補(bǔ)鉀的速度不宜快。注：休克時(shí)先晶后膠。脫隔離衣：松開腰帶解袖口，塞好衣袖消毒手。叩診：叩診時(shí)可以慢點(diǎn)叩，拖延時(shí)間，考官少問你點(diǎn)問題 ：）1） 確定鎖骨中線 2） 順序要清楚 3）特殊心形的意義要了解 聽診： 1）聽診區(qū)的位置和順序2）心臟雜音，要反復(fù)聽，可能考試時(shí)會(huì)問心臟雜音傳導(dǎo)的方向特點(diǎn)3）舒張期/收縮期雜音的意義 4） 奔馬律的意義 腹部檢查：視診： 1） 注意胃腸型和蠕動(dòng)波的區(qū)別 2）看腹壁靜脈（上腔阻塞、下腔阻塞和門脈高壓時(shí)的各自特點(diǎn)） 3）腹部膨隆、凹陷、不對(duì)稱說明什么？炎癥性腫瘤性腹部膨隆有何不同觸診：重點(diǎn)在肝脾觸診 1） 手法 2）要與患者配合好，囑其呼吸 3）了解觸及肝下緣可能是什么問題？（兩個(gè)方面：○1肝大○2肝位置下移）聽診：移動(dòng)性濁音出現(xiàn)說明什么？脊肋角叩擊痛說明什么？神經(jīng)檢查：椎體束征、腦膜刺激癥為重點(diǎn)肛門直腸：先試擴(kuò)約肌松緊度，再檢測四壁，觀察手指附著物特征；了解各檢查體位特點(diǎn)，何時(shí)應(yīng)用何體位。胸部： 視診：重點(diǎn)看呼吸頻率及節(jié)律觸診：增加了乳房觸診，要注意1）順序2）乳房的固定3）胸大肌檢查和乳頭檢查胸部觸診要注意：1）用指側(cè)緣2）震顫測定要對(duì)稱進(jìn)行，并交叉檢測一下3）要注意胸廓的擴(kuò)張度。上面提到的一些具體疾病特征就是診斷的重要依據(jù)。如慢支的病歷診斷要寫：1）慢性支氣炎合并感染2）阻塞性肺氣腫 3）肺原性心臟病 4）心功能幾級(jí)要注意病史及輔檢中提供的每個(gè)線索，各個(gè)系統(tǒng)中的疾病并不多，很容易判斷出來，特別是外科及婦產(chǎn)科，病種更少，一但抽到，則立刻可斷定是什么疾病。在這三站中，以第一站和第二站得分最為容易，第一站很容易得到35分，第二站40分，這兩站加起來就可達(dá)到75分，已足夠通過考試，最后一站內(nèi)容雜，分值小，答錯(cuò)了也不用太擔(dān)心，下面重點(diǎn)介紹一下一、二站答題技巧：第一站考試： （一）病史采集病史采集題是根大綱要求的病癥綜合起來的，一般有50多道題讓考生抽。左室大心尖搏動(dòng)向左下移位，可達(dá)腋腫中線。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2～3cm處開始叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間?？尚行啬つΣ粮袡z查鑒別胸膜病變 27. 肺下界移動(dòng)度范圍正常值是多少？減少說明什么問題？ 答：6－8cm，減少見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、氣胸、胸水等 28. 正常人肺部聽診有何正常變異？ 答： 29. 胸腔積液時(shí)患側(cè)胸部聽診有何改變（體征）？ 答：呼吸音減弱 30. 大片狀肺炎時(shí)該部聽診有何異常？ 答：肺泡呼吸音增強(qiáng) 31. 心前區(qū)膨隆常見于什么疾病？ 答：提示心臟增大，多見于先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎后心臟病 32. 右心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)有何變化？左心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)有何變化？ 答：右室增大心尖搏動(dòng)向左側(cè)移位，但不向下移位。 9. 頸下部淋巴結(jié)腫大破潰常見于什么疾病？ 答：淋巴結(jié)核、腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴瘤 10. 腹股溝淋巴結(jié)腫大考慮什么？ 答：淋病、梅毒、盆腔腫瘤 11. 滑車上淋巴結(jié)腫大常見于什么?。? 答：非霍杰金淋巴瘤 12. 發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)如何描述？ 答：部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動(dòng)度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化 13. 甲狀腺兩側(cè)對(duì)稱性腫大。會(huì)問你某個(gè)部位什么時(shí)候拆線好等問題。 25 胸穿、腰穿、腹穿術(shù)：治療性腹穿時(shí)，腹穿包沒有止血鉗，最好要求拿一把夾膠管（一次性放液不能超過3000ml）；腰穿術(shù)的去枕平臥會(huì)問：為什么要去枕平臥？為什么要去枕平臥4～6個(gè)小時(shí)，不是更多或更少？胸穿從肋骨上緣還是下緣進(jìn)針，為什么？ 26 換藥操作時(shí)，要自己去備物處準(zhǔn)備各種所需要的物品（敷料、紗布、棉簽、換藥包等），會(huì)問有關(guān)化膿性傷口的換藥相關(guān)的問題及“為什么要晨間護(hù)理？”等。穿脫隔離衣時(shí)要注意腰帶打好結(jié)時(shí)，帶頭要向下，結(jié)在上。 18 相對(duì)濁音界的檢查方法。 14 淋巴結(jié)的描述及觸診順序。 10 吸痰：先將管口關(guān)閉，插入后再打開吸痰；每次吸痰不超過15秒 。 6 換藥：別忘了準(zhǔn)備工作；敷料蓋上后膠帶的正確粘法；換藥時(shí)敷料粘在傷口上怎么辦（保持創(chuàng)口不受新的損傷）；了解新鮮肉芽和感染性創(chuàng)口的鑒別；了解為什么感染性創(chuàng)口還要無菌操作（防止混合感染） 。 2 戴手套：基本操作部分的帶無菌手套，是操作前不可少的步驟，經(jīng)常被考生忽略，或者只注意操作部分內(nèi)容而忽視了無菌原則。 第一站考試，二級(jí)及以上醫(yī)院特別是正在輪轉(zhuǎn)的考生在這兩項(xiàng)考試中表現(xiàn)突出，即使不看書通過也沒問題，但是鄉(xiāng)衛(wèi)生院或者某某門診部的考生一定要好好看書。實(shí)在不會(huì)寫，也寫上一般治療，休息，吸氧等無關(guān)痛癢的話，老師都會(huì)適當(dāng)給分。如果沒把握，就按照疾病開臨時(shí)醫(yī)囑，三大常規(guī)，ECG，胸片。 3 鑒別診斷 鑒別診斷部分沒有討巧的辦法，需要平時(shí)的知識(shí)積累。次要診斷要寫全，Hb低就要寫貧血，鉀低就要寫低鉀血癥。卷面不整潔，字寫得難看的更吃虧。 2 相關(guān)病史 主要是指既往史、個(gè)人史、家族中和該疾病有關(guān)的一些內(nèi)容，比如上消化道出血，就要問有沒有肝炎、肝硬化，血吸蟲（這點(diǎn)很容易忘），飲酒史等等。給分標(biāo)準(zhǔn)是只要提到誘因二字，就全給這1分。集中了考生答題中常見的錯(cuò)誤。雙側(cè)陽性為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)通路病變致雙側(cè)都失去高位中樞的抑制而出現(xiàn),注意1歲內(nèi)小兒可以錐體束征陽性。伴發(fā)下肢屈肌痙攣或沿坐骨神經(jīng)走向的疼痛。答：傳入神經(jīng)為第7～12肋間神經(jīng)，通過中樞胸髓第7～12節(jié)段后角細(xì)胞柱及同節(jié)段前角細(xì)胞，同時(shí)后角細(xì)胞的纖維上行到達(dá)大腦頂葉皮質(zhì)，通過大腦聯(lián)合系到大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)，發(fā)出纖維伴錐體束下行，止于第7～12胸髓前角。9提睪反射意義？答：雙側(cè)反射減弱或消失見于腰髓12節(jié)病損，一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害。此外肥胖者、年老人、經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過于松馳，也會(huì)出現(xiàn)腹壁反射的減弱或消失。9檢查神經(jīng)反射時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)？答：檢查者叩擊力量要均等，兩側(cè)要對(duì)比。腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核和脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞，它們的突分別組成腦神經(jīng)和脊神經(jīng)，支配全身骨骼肌的隨意運(yùn)動(dòng)。膝腱反射反射中樞為腰髓24節(jié)。8一側(cè)肋脊角叩擊痛考慮什么？雙側(cè)肋脊角叩擊痛考慮什么？答：有腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核等8怎樣才算腸鳴音消失？答：35分鐘聽不到腸鳴音。8Murphy征陽性，提示什么？答：膽囊炎。8肝上下徑正常值是多少？答：9～11cm。7腹部凹陷可見于什么情況？答：消耗性疾病、腫瘤。如奔馬律、開瓣音、心包叩擊音、腫瘤撲落音、收縮早期噴射音、人工瓣膜音等。7如果心尖部聽到舒張期雜音，還要注意什么？答：應(yīng)區(qū)分雜音的時(shí)項(xiàng)，早、中、晚，雜音的性質(zhì)。70、心臟叩診的正確順序是什么？答：先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。6心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)在第4肋間鎖骨中線外，考慮什么情況？答：右心室增大。6心前區(qū)膨隆常見于什么疾?。看穑禾崾拘呐K增大，多見于先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎后心臟病。5肺下界移動(dòng)度范圍正常值是多少？減少說明什么問題？答：6－8cm，減少見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、氣胸、胸水等。5肺部叩診有幾種方法？講一下正確做法。5正常呼吸頻率是多少？呼吸頻率增快考慮什么問題？答：正常成人靜息狀態(tài)為1618次/分(低于12次/分為呼吸過緩，大于20次/分為呼吸過速)；呼吸頻率增快見于運(yùn)動(dòng)時(shí)、缺氧、心衰。4甲狀腺兩側(cè)對(duì)稱性腫大考慮什么問題？如果一側(cè)腫大有結(jié)節(jié)又考慮什么問題？答：雙側(cè)腫大考慮單純性甲狀腺腫，如有結(jié)節(jié)考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。4肺癌、乳癌各易轉(zhuǎn)移至何處淺表淋巴結(jié)？答：肺癌：右側(cè)鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)群；乳癌：腋窩、鎖骨下，胸骨旁淋巴結(jié)。3兩側(cè)瞳孔不等大（一側(cè)縮?。┯惺裁磁R床意義？答：中樞神經(jīng)和虹膜的神經(jīng)支配障礙。3如何鑒別腹部包塊為炎癥性還是腫瘤？答:如腫塊與鄰近組織粘連，壓痛明顯，不易推動(dòng)，以炎性最為可能；如腫塊邊界清楚，表面光滑，質(zhì)地不堅(jiān)，壓痛不著，移動(dòng)度較大，可能是良性腫瘤；如包塊巨大，邊界模糊，表面不平，質(zhì)地堅(jiān)硬，移動(dòng)度差，則極可能為惡性腫瘤。甲狀腺觸診什么是冷結(jié)節(jié)？見于什么疾?。看?應(yīng)用碘131或锝99核素掃描，密度較高為熱結(jié)節(jié)；與正常相等為溫結(jié)節(jié)；小于正常為涼結(jié)節(jié)；完全缺如為冷結(jié)節(jié)。2胸穿時(shí)為什么從下一肋骨的上緣麻醉？否則有哪些血管和神經(jīng)會(huì)損傷？答:肋間神經(jīng)和血管沿肋骨下緣走行,為了避免損傷,所以從下位肋骨的上緣麻醉、穿刺.2眼的幾個(gè)反射和腹壁反射對(duì)應(yīng)什