【正文】 正常值為22——29%。1000247。應(yīng)特別注意鈣和鐵的補充。內(nèi)生肌酐清除率測定計算公式：體重（kg）（140—年齡）／72血清肌酐值（mg/L）女性：上述數(shù)據(jù)結(jié)果。是一個反映腎臟真實功能的指標(biāo)。腦組織合成糖原能力極低，幾乎沒有糖原貯備，其所需的能量要依靠血中葡萄糖氧化供應(yīng)。必要時可于2～4 小時后重復(fù)應(yīng)用。先按總量的1／3——1／2補充。尿量在＞30ml/h。注：休克時先晶后膠。叩診：叩診時可以慢點叩，拖延時間，考官少問你點問題 ：）1） 確定鎖骨中線 2） 順序要清楚 3）特殊心形的意義要了解 聽診： 1）聽診區(qū)的位置和順序2）心臟雜音，要反復(fù)聽，可能考試時會問心臟雜音傳導(dǎo)的方向特點3）舒張期/收縮期雜音的意義 4） 奔馬律的意義 腹部檢查：視診： 1） 注意胃腸型和蠕動波的區(qū)別 2）看腹壁靜脈（上腔阻塞、下腔阻塞和門脈高壓時的各自特點） 3）腹部膨隆、凹陷、不對稱說明什么？炎癥性腫瘤性腹部膨隆有何不同觸診：重點在肝脾觸診 1） 手法 2）要與患者配合好，囑其呼吸 3）了解觸及肝下緣可能是什么問題？（兩個方面：○1肝大○2肝位置下移）聽診：移動性濁音出現(xiàn)說明什么？脊肋角叩擊痛說明什么？神經(jīng)檢查：椎體束征、腦膜刺激癥為重點肛門直腸：先試擴約肌松緊度，再檢測四壁，觀察手指附著物特征；了解各檢查體位特點，何時應(yīng)用何體位。上面提到的一些具體疾病特征就是診斷的重要依據(jù)。在這三站中，以第一站和第二站得分最為容易，第一站很容易得到35分，第二站40分，這兩站加起來就可達到75分，已足夠通過考試，最后一站內(nèi)容雜，分值小，答錯了也不用太擔(dān)心，下面重點介紹一下一、二站答題技巧：第一站考試： （一）病史采集病史采集題是根大綱要求的病癥綜合起來的，一般有50多道題讓考生抽。左側(cè)在心尖搏動外2～3cm處開始叩診，逐個肋間向上，直至第2肋間。 9. 頸下部淋巴結(jié)腫大破潰常見于什么疾病？ 答：淋巴結(jié)核、腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴瘤 10. 腹股溝淋巴結(jié)腫大考慮什么？ 答：淋病、梅毒、盆腔腫瘤 11. 滑車上淋巴結(jié)腫大常見于什么??？ 答：非霍杰金淋巴瘤 12. 發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)如何描述？ 答：部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化 13. 甲狀腺兩側(cè)對稱性腫大。 25 胸穿、腰穿、腹穿術(shù)：治療性腹穿時，腹穿包沒有止血鉗，最好要求拿一把夾膠管（一次性放液不能超過3000ml）；腰穿術(shù)的去枕平臥會問：為什么要去枕平臥？為什么要去枕平臥4～6個小時，不是更多或更少？胸穿從肋骨上緣還是下緣進針，為什么？ 26 換藥操作時，要自己去備物處準(zhǔn)備各種所需要的物品（敷料、紗布、棉簽、換藥包等），會問有關(guān)化膿性傷口的換藥相關(guān)的問題及“為什么要晨間護理？”等。 18 相對濁音界的檢查方法。 10 吸痰：先將管口關(guān)閉，插入后再打開吸痰；每次吸痰不超過15秒 。 2 戴手套：基本操作部分的帶無菌手套，是操作前不可少的步驟，經(jīng)常被考生忽略，或者只注意操作部分內(nèi)容而忽視了無菌原則。實在不會寫，也寫上一般治療，休息，吸氧等無關(guān)痛癢的話，老師都會適當(dāng)給分。 3 鑒別診斷 鑒別診斷部分沒有討巧的辦法，需要平時的知識積累。卷面不整潔，字寫得難看的更吃虧。給分標(biāo)準(zhǔn)是只要提到誘因二字，就全給這1分。雙側(cè)陽性為下運動神經(jīng)傳導(dǎo)通路病變致雙側(cè)都失去高位中樞的抑制而出現(xiàn),注意1歲內(nèi)小兒可以錐體束征陽性。答：傳入神經(jīng)為第7～12肋間神經(jīng)，通過中樞胸髓第7～12節(jié)段后角細胞柱及同節(jié)段前角細胞，同時后角細胞的纖維上行到達大腦頂葉皮質(zhì)，通過大腦聯(lián)合系到大腦運動區(qū)，發(fā)出纖維伴錐體束下行，止于第7～12胸髓前角。此外肥胖者、年老人、經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過于松馳，也會出現(xiàn)腹壁反射的減弱或消失。腦神經(jīng)運動核和脊髓前角運動細胞，它們的突分別組成腦神經(jīng)和脊神經(jīng)，支配全身骨骼肌的隨意運動。8一側(cè)肋脊角叩擊痛考慮什么？雙側(cè)肋脊角叩擊痛考慮什么？答：有腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核等8怎樣才算腸鳴音消失？答：35分鐘聽不到腸鳴音。8肝上下徑正常值是多少？答：9～11cm。如奔馬律、開瓣音、心包叩擊音、腫瘤撲落音、收縮早期噴射音、人工瓣膜音等。70、心臟叩診的正確順序是什么？答：先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。6心前區(qū)膨隆常見于什么疾??？答：提示心臟增大，多見于先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎后心臟病。5肺部叩診有幾種方法？講一下正確做法。4甲狀腺兩側(cè)對稱性腫大考慮什么問題？如果一側(cè)腫大有結(jié)節(jié)又考慮什么問題？答：雙側(cè)腫大考慮單純性甲狀腺腫，如有結(jié)節(jié)考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。3兩側(cè)瞳孔不等大（一側(cè)縮?。┯惺裁磁R床意義？答：中樞神經(jīng)和虹膜的神經(jīng)支配障礙。甲狀腺觸診什么是冷結(jié)節(jié)？見于什么疾病？答:應(yīng)用碘131或锝99核素掃描，密度較高為熱結(jié)節(jié)；與正常相等為溫結(jié)節(jié)；小于正常為涼結(jié)節(jié)；完全缺如為冷結(jié)節(jié)。2如果心尖部聽到舒張期雜音，還要注意什么？雜音的最響部位、時期、性質(zhì)、強度、是遞增或遞減有無傳導(dǎo)、與呼吸運動及體位有無關(guān)系是否伴第一心音亢進、舒張期震顫，叩診心界有無變化。答：注意一點清除呼吸道污物后，加一步倒水：應(yīng)采取腹部墊高，胸和頭部下垂，或抱其雙腳，腹部放在急救者肩上走動或跳動以“倒水”。抽氣過快,可發(fā)生復(fù)張性肺水腫。優(yōu)點是可節(jié)省縫線，節(jié)約穿線時間及不妨礙視線。:戴手套，打開包扎傷口的紗布，檢查傷口，估計傷情。 腸內(nèi)腸外阿米巴,效果良好首選它。 說明：二菌指細菌和放線菌，一體指衣原體，一蟲指瘧原蟲。 氨基甙類 氨基甙類殺菌劑，抑制菌體蛋白質(zhì)； 對抗陰性桿菌靈，鏈卡還治結(jié)核??； 耳腎毒性最嚴(yán)重，控制劑量定慎用。 平喘藥 平喘藥物氨茶堿，抑制酯酶效果顯； 松馳氣管平滑肌，急慢哮喘可防治； 強心利尿興奮腦，控制用量很重要。 注射垂體后葉素，好比內(nèi)科止血鉗； 門脈高壓肺咯血，收縮血管顯效果； 尿崩癥狀可治療，心臟血管注意到。 降低自律消折返，失常原理兩句話。 中樞興奮藥 中樞興奮藥兩類，興奮大腦咖啡因, 尼可剎米洛貝林，作用部位在延髓。 劑量不同效有異，過量中毒快搶救， 洗胃補液又給氧，堿化尿液促排泄。 α受體阻斷藥 α受 體 阻斷藥，酚妥拉明酚芐明， 擴張血管治栓塞，血壓下降診治瘤， NA釋放心力增，治療休克及心衰。（急性膽囊炎）藥理學(xué)口訣犄角旮旯一老頭兒（安子)擬膽堿藥 擬膽堿藥分兩類，興奮受體抑制酶； 匹羅卡品作用眼，外用治療青光眼； 新斯的明抗酯酶，主治重癥肌無力； 毒扁豆堿毒性大，作用眼科降眼壓。（尿路結(jié)石試題349歲女孩，突發(fā)寒戰(zhàn)高熱（39度以上）伴左膝關(guān)節(jié)腫痛2天。（急性肝炎）試題25女性，20歲，顏面水腫5天。（左側(cè)氣胸）試題17女性，54歲，間斷性便血、大便次數(shù)增多和大便不暢感2月。（急性梗阻性化膿性膽管炎，膽總管結(jié)石）試題9男性，18歲，左上腹部外傷10天，突發(fā)心慌、出虛汗，4小時。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試犄角旮旯一老頭兒（安子)每年必考的40個病史采集(附診斷)試題1男性，25歲，反復(fù)上腹痛2年，黑便2天。（胃癌）試題8女性，62歲，突發(fā)上腹痛72小時，伴寒戰(zhàn)、高熱、鞏膜黃染24小時。（肺性腦病）試題16男性，36歲，突發(fā)性左側(cè)胸痛伴呼吸困難6小時。（食管癌）試題24男性，18歲，惡心、嘔吐、尿黃10日余，伴發(fā)熱2天。（肺栓塞）試題32男性，35歲，反復(fù)發(fā)作性上腹痛10余年，突發(fā)劇烈疼痛2小時（消化性潰瘍穿孔）試題33女性，29歲，腰痛血尿2天。（急性膽囊炎）女性，30歲，陣發(fā)性右上腹痛3天。 興奮心臟復(fù)心跳，加速傳導(dǎo)律不亂， 哮喘耐受防猝死，甲亢冠心切莫選。 鎮(zhèn)靜催眠藥 鎮(zhèn)靜催眠巴比妥，苯二氮卓類安定； 抗驚抗癲抗焦慮，中樞肌松地西泮。 解熱鎮(zhèn)痛藥 乙酰水楊酸，抑制 PGE； 解熱又鎮(zhèn)痛，抗炎抗風(fēng)濕； 抑制血小板，防治血栓塞； 不良反應(yīng)多，為您揚名先。 三種離子鉀鈉鈣，三類藥物好分家。 止血藥 凝血酶原缺乏癥，選用VK來糾正； Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成多,肝功不良減效果。 鎮(zhèn)咳藥 中樞鎮(zhèn)咳可待因，無痰干咳效果靈， 呼吸抑制易成癮，安全有效咳必清 祛痰藥 惡心祛痰氯化胺，興奮迷走稀釋痰； 粘痰溶解痰易凈，硫鍵斷裂痰變性； 前藥口服后局部，合理選用不延誤。 說明：一問：詢問過敏史；二試：用藥前做皮膚過敏試驗；三觀察：用藥后觀察30分鐘。 磺胺類抗菌譜 二菌一體和一蟲，外加結(jié)核與麻風(fēng)。 甲硝唑 甲硝唑藥作用靈,原蟲滴蟲厭氧菌。夾板固定超過膝關(guān)節(jié)，下面到后跟在大腿中下三分之一捆綁止血 止血帶放松時間1小時放松一次，一次3分鐘。器械打結(jié)法：用血管鉗或持針器打結(jié)，簡單易學(xué)，適用于深部、狹小手術(shù)野的結(jié)扎或縫線過短用手打結(jié)有困難時。應(yīng)注意過早、過大的負壓吸引,可使裂口重新張開。，可能是胸部有了什么病變？答：左側(cè)大量胸腔積痰、積氣、縱隔腫瘤以及甲狀腺左葉腫大，或者右側(cè)肺不張、肺硬化、胸膜粘連等。112歲溺水少年呼吸停止，心跳仍在的人工呼吸。2如何辨別收縮期震顫和舒張期震顫？答：緊隨心尖搏動出現(xiàn)或與頸動脈搏動同時出現(xiàn)的為收縮期震顫，聽診也有助于確定震顫的時相，在第一心音后出現(xiàn)的為收縮期震顫，第二心音后第一心音前出現(xiàn)的為舒張期震顫。2怎么區(qū)分新鮮肉芽和失活肉芽？答:新鮮肉芽顏色鮮紅，不易出血。3為什么聽診器頭不能塞入袖下？答：聽診器塞在袖帶里，使袖帶更緊迫，壓力加大導(dǎo)致誤差，會真正給予肱動脈的壓力減小導(dǎo)致測得血壓較真實的更高。4滑車上淋巴結(jié)腫大常見于什么病？答：非霍杰金淋巴瘤。5一側(cè)胸部語顫減弱常見于什么病？答：肺氣腫、支氣管阻塞如支氣管肺癌、氣管結(jié)核；大量胸腔積液、積氣等。6大片狀肺炎時該部聽診有何異常？答：肺泡呼吸音增強。6心前區(qū)觸到舒張期震顫即肯定有器質(zhì)性心臟病，對不對？答：對。由病理性S3和（或）S4與原有的SS2構(gòu)成的三音律或四音律，通稱為奔馬律。80、液波震顫檢查什么？腹腔內(nèi)有多少液體可查出液波震顫？答：檢查有無腹水，超過30004000ml可查出。有腹水。②、下運動神經(jīng)元：指脊髓前角細胞，腦神經(jīng)運動核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突，是接受錐體束，錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各方面來的沖動的最后共同通路。一側(cè)上中下部腹壁反射消失，見于同側(cè)錐體束病損。9試述腹壁反射的傳導(dǎo)徑路。10一側(cè)錐體束征陽性考慮什么？二側(cè)錐體束征陽性考慮什么？答：一側(cè)陽性考慮錐體束受損或更高位中樞病變。大多數(shù)考生對咳嗽、嘔吐這些主訴問得比較全面，但是就忘記問誘因。一天上百份卷批下來，再看到寫成一團一團的，哪有心情給你慢慢找“誘因、發(fā)病、緩解、診療經(jīng)過”，第一眼看不到就扣分了。這里出問題的考生極少。 5 處理原則 大綱要求就那幾個病。 第二站容易失分的考點（考官總結(jié)） 1 消毒：重點了解甲狀腺、闌尾手術(shù)和胃切除的消毒范圍；了解會陰、小兒皮膚、黏膜處用何消毒。 9 吸氧：鼻導(dǎo)管插多深（鼻翼到耳垂）；氧氣的潮化；吸氧流量（4~5L）。 17 心臟的視診內(nèi)容。 24 面罩球囊呼吸器中，呼吸活瓣（白色的管狀物，中間膨出有一圈小孔）中間膨出有一圈小孔的地方要向下，接好后可以拿手試一下是否出氣（呼吸活瓣接錯，這題的分全扣）；雙手?jǐn)D球囊時出氣是1000ml，單手時是600ml。 （一側(cè)縮小）有什么臨床意義？ 答：中樞神經(jīng)和虹膜的神經(jīng)支配障礙 （針尖瞳）說明什么問題？ 答：見于虹膜炎、有機磷中毒、毛果蕓香堿藥物反應(yīng) （不能聚合）考慮什么？ 答：動眼神經(jīng)損害 7. 發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)如何描述？ 答：部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化 8. 肺癌、乳癌各易轉(zhuǎn)移至何處淺表淋巴結(jié)？ 答：肺癌：右側(cè)鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)群；乳癌：腋窩、鎖骨下，胸骨旁淋巴結(jié)。 34. 心尖搏動最強點在第4肋間鎖骨中線外，考慮什么情況？ 答：右心室增大 ，有什么可能？ 答：胸避過厚， 36. 如何辨別收縮期震顫和舒張期震顫？ 答：可通過心尖搏動觸及胸避的時間確仍為收縮期的開始 ？ 答：對 38心臟叩診的正確順序是什么？ 答：①先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。臨床實踐技能考試分三部分，第一站為病史采集和病歷分析，第二站為操作，第三站為聽診、心電圖、X線及今年新增加的CT等。2．診斷依據(jù)：一定要用病史及輔檢中給的資料，按診斷的順序?qū)?yīng)列出。心臟： 視診：注意心前區(qū)有無隆起及凹陷心尖搏位：要了解正常心尖搏動位置，變化范圍，什么叫異常搏動？在哪些情況下會出現(xiàn)。轉(zhuǎn)載：臨床醫(yī)學(xué)常用計算公式犄角旮旯一老頭兒（安子)一、補液補液原則：先快后慢、先膠后晶、先濃后淺、先鹽后糖、見尿補鉀、卻啥補啥。④見尿補鉀。2. 補鈉：血清鈉＜130 mmol/L時，補液。如未測定二氧化碳結(jié)合力，可按 5%碳酸氫鈉每次溶液5ml/kg計算(此用量可提高10容積%)。1g葡萄糖在體內(nèi)完全氧化時，可釋放能量約4kcal。四、計算腎小球濾過率（GFR）公式：腎小球濾過率是最常用的表示腎小球濾過功能的指標(biāo)，腎小球濾過率是指每分鐘雙腎濾過的血漿的毫升