【正文】 87 思考題 ? 該病最可能的診斷是什么？ ? 進(jìn)一步的治療該怎樣進(jìn)行？ 88 謝謝！ 。雙下肢無(wú)可凹性水腫。 腫大，未及結(jié)節(jié)，可聞及持續(xù)性血管雜音。 腫大，可見(jiàn)膿性分泌物。突眼（＋），眼閉合不全，瞼輕度浮腫，瞼結(jié)膜蒼白。全身皮膚、黏膜輕度黃染，散在色素缺失斑。１０月１８日查血ＷＢＣ ０．９９ １０９／Ｌ，遂來(lái)我院急診。１周前，患者受涼感冒，發(fā)熱，Ｔ ３８．４ ℃ ，頭暈、惡心，嘔吐數(shù)次，且納差。１０月１０日復(fù)查甲功，Ｔ３ ４．２８ ｎｇ ／ｍｌ、Ｔ４ １５４．８３ ｎｇ／ｍｌ、ＴＳＨ １．３３ μ ＩＵ／ｍｌ。診斷 為 “ 甲亢 ” ，予他巴唑５ｍｇ及普萘洛爾（心得安）１０ｍｇ每日３次治療。 ２年內(nèi)體重下降１０余公斤?；颊撸材昵俺霈F(xiàn)心悸、多汗，食量增多，伴有大便次數(shù)增 多，為糊狀稀便。 85 病例討論 患者，女，２０歲。 ? 新生兒 GD表現(xiàn)：多動(dòng)、易興奮、多汗、嘔吐、腹瀉和發(fā)熱等；哺乳量增加而體重不增加；可出現(xiàn)呼吸功能衰竭、心律不齊，易發(fā)生心力衰竭。 78 新生兒甲亢 ? 兩個(gè)類(lèi)型：第一型較常見(jiàn)，母妊娠時(shí)患 GD，母體內(nèi)的 TSAb通過(guò)胎盤(pán)使胎兒發(fā)病，出生后1~3月內(nèi)出現(xiàn) GD表現(xiàn)，可自行緩解，血中TSAb也隨之消失。 ?從目前搜集到的文獻(xiàn)報(bào)告：哺乳期間使用 PTU 300毫克 /天或 MMI 20毫克 /天對(duì)胎兒甲狀腺功能沒(méi)有明顯影響。 ? 對(duì)于 TSH在 mU/L的患者可不予治療， 23個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能，如無(wú)進(jìn)展可每年復(fù)查一次。 ? 良性結(jié)節(jié)者 TSH水平應(yīng)低于且接近正常下限 。 66 亞臨床甲亢治療 ? 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高的甲狀腺癌術(shù)后患者，在抑制 TSH水平的基礎(chǔ)上，可給予患者 β受體阻滯劑和抗骨質(zhì)疏松治療。 ? 少數(shù)患者在接受 RAI治療后第 710天發(fā)生放射性甲狀腺炎，可用非甾體類(lèi)抗炎藥和糖皮質(zhì)激素治療。 ? 對(duì)于病情較重者，先用他巴唑控制癥狀，因?yàn)槠湟种萍谞钕贁z取 131I的作用在 24小時(shí)后即會(huì)消失，而 PTU的作用可持續(xù)數(shù)周。 60 臨床適應(yīng)癥及禁忌 ? 在北美地區(qū)， RAI是年齡大于 20歲的 GD患者的首選方法。 （ 2） 甲亢的治療： – β 受體阻制劑改善甲亢癥狀； – 因抗甲狀腺藥物間可能存在交叉過(guò)敏反應(yīng) ， 不主張換用另一種藥物； – 病情穩(wěn)定后改用手術(shù)或放射性碘 ， 以放射性碘治療為首選 。 ? 停藥后多數(shù)病人肝功能有望恢復(fù) ， 少數(shù)病人由于停藥太晚或肝損害過(guò)重 ． 病情仍持續(xù)進(jìn)展 ，最終死于肝衰竭 。 （ 7）停藥后肝功能好轉(zhuǎn)或恢復(fù)。 （ 5）無(wú)慢性肝損的證據(jù)。 （ 3）無(wú)肝炎病毒感染的血清學(xué)證據(jù)或自身免疫性肝炎。活檢顯示肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)得到保留，有小管內(nèi)膽汁淤積和輕度門(mén)靜脈周?chē)装Y，主要表現(xiàn)為膽紅素升高 56 ATD致肝損的診斷 藥物性肝損害的診斷需滿(mǎn)足以下條件： （ 1）臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查肝損害的證據(jù)。 55 ATD致肝損的臨床表現(xiàn) ? ATD引起的肝損害多見(jiàn)于用藥后 3個(gè)月內(nèi)．據(jù)報(bào)道最早可在服藥 1天內(nèi)發(fā)生．最長(zhǎng)者可在 1年后發(fā)生 ? PTU肝損害 為變態(tài)反應(yīng)性肝炎伴肝細(xì)胞損傷。 54 藥物性肝損害 ? 發(fā)生率低于 %，機(jī)制不清，多由 PTU引起，包括藥物性肝炎、肝壞死、肝功能衰竭等， 他巴唑 則引起膽汁淤積性黃疸。 ? 一般于治療的前 3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、感染等。 ? 應(yīng)注意甲亢本身也能造成白細(xì)胞減少 ，所以開(kāi)始藥物治療前應(yīng)作血常規(guī)檢查，以區(qū)分白細(xì)胞減少是由于甲亢本身引起或是由 ATD引起。 52 ATD的不良反應(yīng) ? ATD不良反應(yīng)總的發(fā)生率約 15%，他巴唑和PTU均可引起，低劑量他巴唑幾乎不引起不良反應(yīng)，而 PTU在任何劑量都可引起。 ? 總療程應(yīng)在 1218個(gè)月，通常短于 12個(gè)月復(fù)發(fā)率增加，但長(zhǎng)于 18個(gè)月卻不能顯著增加緩解率。 ? PTU可抑制外周 T4轉(zhuǎn)化為 T3，且不易透過(guò)胎盤(pán)，所以主張嚴(yán)重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢選用PTU治療，而輕、中度甲亢及甲亢維持治療選用他巴唑。射線 破壞濾泡上皮而減少甲狀腺激素的產(chǎn)生和分泌 ? 外科手術(shù)治療 破壞甲狀腺組織減少甲狀腺激素的產(chǎn)生 在甲亢的病因診斷尚未確立之前，抗甲狀腺藥物治療應(yīng)慎重，如需繼續(xù)進(jìn)行其他特殊檢查，可先給予患者 β受體阻滯劑治療，以緩解癥狀。 42 正常甲狀腺靜態(tài)顯像 43 甲狀腺攝锝功能增強(qiáng) 44 甲狀腺攝锝功能低下 45 僅熱結(jié)節(jié)顯像，周?chē)谞钕俳M織不顯影?！皽亟Y(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)顯像與周?chē)嗤薄? 40 鑒別診斷 ? 與其他甲狀腺毒癥的鑒別： 多種原因甲狀腺炎導(dǎo)致的甲狀腺激素漏出 ? 與非甲亢疾病的鑒別 單純性甲狀腺腫 神經(jīng)官能癥 更年期綜合癥 單側(cè)突眼 抑郁癥 糖尿病 心血管疾病 消化系統(tǒng)疾病 其他 41 甲狀腺核素顯像 甲狀腺有濃集碘和锝的功能，讓病人服用放射性的碘或 锝，借助核素顯像檢測(cè)探頭，在體外獲得放射性示蹤劑 在甲狀腺內(nèi)攝取的分布圖，形象地顯示了甲狀腺各部位 組織的攝取碘或锝的功能。 ?當(dāng)發(fā)現(xiàn) FT FT4升高，而 TSH正常或升高時(shí)，應(yīng)注意垂體 TSH腺瘤或甲狀腺激素不敏感綜合癥的可能。 TSH，發(fā)展為臨床甲亢的比例較大 ? 病因 ? 外源性（甲減患者激素替代治療過(guò)量，甲狀腺癌術(shù)后激素抑制治療過(guò)量） ? 內(nèi)源性（ GD早期、各種甲狀腺炎恢復(fù)期） ? 排除下丘腦、垂體疾病所致的 TSH降低，方可診斷為本并病 37 GD的診斷 有高代謝癥狀、甲狀腺腫等臨床表現(xiàn)者，常規(guī)進(jìn)行 TSH、 FT4 和 FT3檢查。發(fā)病原因可能因缺碘時(shí)發(fā) 生甲亢 ,或在病程發(fā)展中 T3升高較多、較快 ,而治 程中則 T4下降較多、較快所致。臨床表現(xiàn)與尋常型 相同 ,但一般較輕。其 中大多數(shù)病人通過(guò)深入檢查 ,?？砂l(fā)現(xiàn)其甲狀腺 功能有紊亂的證據(jù)。以單側(cè)或雙側(cè)突眼為主 ,無(wú)甲亢的 臨床表現(xiàn) ,也不伴脛前粘液性水腫。主要表現(xiàn)為神志淡 漠、乏力、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、明顯消瘦 ,全身癥 狀重，惡病質(zhì)， 有腹瀉、厭食等消化系癥狀 ,有