醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)甲狀腺功能亢進(jìn)癥(參考版)
2025-01-09 00:53本頁(yè)面
【正文】 大，質(zhì)韌，無(wú)壓痛，雙側(cè)上極可聞及血管雜音。 (六 ) 甲亢性心臟病的治療 ? 首先控制甲狀腺毒癥，首選放射性 131I ? β受體阻滯劑，劑量較大，普奈洛爾 20～ 60mg, q6～ 8h ? 心衰者給予洋地黃和利尿劑 病例分析 患者女， 35歲，心慌、消瘦、乏力 3個(gè)月，煩躁，夜間睡眠差，大便 23次 /日。 (四 ) 浸潤(rùn)性突眼的治療 ? 一般治療與護(hù)理 ? 抑制自身免疫：首選糖皮質(zhì)激素，持續(xù) 3月 ? 球后放射治療，持續(xù) 2周 ? 眶減壓術(shù) ? 修復(fù)性手術(shù)（眼肌、眼瞼） ? 調(diào)整垂體 甲狀腺軸功能，控制甲亢首選藥物療法，可以合用甲狀腺素。一旦發(fā)生則急需搶救： (1) 抑制 TH合成： 首選 PTU， 首劑 600mg， 后 200mg， tid (2) 抑制 TH釋放： 服 PTU后 1～ 2h再加用復(fù)方碘溶液 ， 首劑 30～ 60滴 ， 后 5～ 10滴 ， q6～ 8h 或碘化鈉靜脈點(diǎn)滴 ， 37天 碘過(guò)敏者用碳酸鋰 (3) 普奈洛爾： 可抑制組織 T4轉(zhuǎn)化為 T3。 手術(shù)的并發(fā)癥： ? 出血、感染、喉返神經(jīng)損傷； ? 甲減、甲旁減、突眼惡化、甲狀腺危象。 （ 3）甲減：暫時(shí)和永久性。 并發(fā)癥： （ 1）放射性甲狀腺炎：見(jiàn)于治后 7～ l0d，個(gè)別可誘發(fā)危象。 ? 治療后 2～ 4周癥狀減輕，甲狀腺縮小，體重增加， 3～ 4個(gè)月后60%以上可治愈。 劑量及療效： ? 劑量根據(jù)甲狀腺估計(jì)重量及最高攝 131I率推算。 [2] 碘劑： 作用機(jī)制 抑制 T4的釋放 抑制 T4的合成（ WolffChaikoff effect) 抑制 T4向 T3的轉(zhuǎn)化 適應(yīng)證 甲狀腺危象 手術(shù)前準(zhǔn)備 甲亢患者應(yīng)低碘飲食 ,否則甲亢不易控制 [3]β 受體阻滯劑 ? 改善交感神經(jīng)興奮性增高的癥狀 ? 與碘劑等合用于術(shù)前準(zhǔn)備 ? 131I治療前后 ， 及甲狀腺危象 ? 哮喘 、 喘息型支氣管炎患者 禁用 ， 心衰患者 慎用 2. 放射性 131I治療 原理： 適應(yīng)證： (1) 中度甲亢、年齡在 25歲以上的患者； (2) 對(duì)抗甲狀腺藥有過(guò)敏等反應(yīng)而不能繼續(xù)使用，或長(zhǎng)期治療無(wú)效，或治療后復(fù)發(fā)者； (3) 不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者。 給藥方式 ： 逐漸減量方式（ backtitration regimen） 控制期 減量期 維持期 不良反應(yīng) (前 3月多見(jiàn) )： 嚴(yán)重的 (必須停藥） —— 粒細(xì)胞缺乏癥 剝脫性皮炎 中毒性肝炎（黃疸） 一般的（對(duì)癥處理） —— 皮疹 白細(xì)胞減少 轉(zhuǎn)氨酶輕度升高 停藥與復(fù)發(fā)問(wèn)題 ? 復(fù)發(fā)系指甲亢完全緩解 ， 停藥半年以后再度發(fā)生甲亢者 。但僅能獲得 40%～ 60%治愈率，且療程較長(zhǎng)，需1～ 2年或更長(zhǎng)，停藥后復(fù)發(fā)率較高。g, tid 6d，前后分別測(cè)定一次甲狀腺吸碘率，計(jì)算抑制率：抑制率（％） =（第一次 24h攝 131I率 第二次 24h攝 131I率） /第一次 24h攝 131I率） 100% 也叫 TBII(TSHbinding inhibitory immunoglobulin）陽(yáng)性率 75%～ 96%,平均 30%～ 40% 檢測(cè)原理 :抗原 抗體反應(yīng) ,不反映生物活性 ,因此包括了 TSAb(thyroidstimulating antibody)和 TSBAb(TSHstimulating blocking antibody) 二、 自身抗體 1. TRAb TSAb 采用轉(zhuǎn)染了人類(lèi) TSH受體的中國(guó)倉(cāng)鼠卵巢細(xì)胞為效應(yīng)細(xì)胞 ,測(cè)定 cAMP水平 陽(yáng)性率 85%～ 100% 三、 影像學(xué) ? 核素掃描（ SPECT） ? 甲狀腺超聲 ? 甲狀腺 CT ? 眼部 CT/MRI 甲亢患者 SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像 甲狀腺核素掃描 二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺 甲狀腺超聲（ 1） 甲狀腺超聲（ 2） CDFI顯示甲狀腺內(nèi) 血流呈 “ 火海征 ” 甲狀腺 CT 氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺 Graves眼病眼外肌增粗 雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹 診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）功能診斷 1. 確定甲狀腺毒癥 (thyrotoxicosis) （ 1）高代謝臨床表現(xiàn) （ 2）甲狀腺激素水平增高的依據(jù) TT4， FT4(或 TT FT3)增高及 TSH降低（必須測(cè)定） 2. 反映垂體甲狀腺軸調(diào)節(jié)異常（多用于病因鑒別診斷） （１） TRH興奮試驗(yàn) , 已經(jīng)被高敏感的 TSH測(cè)定所替代 （２） T3抑制試驗(yàn) (二 )病因診斷 GD的診斷： １ .甲狀腺?gòu)浡阅[大 ２ .浸潤(rùn)性突眼 /脛前黏液性水腫 /指端粗厚 ３ .TRAb/TSAb 鑒別診斷 1. 是否為甲亢（單純性甲狀腺腫、神經(jīng)癥） 2. 甲亢病因的鑒別診斷 1) 甲狀腺炎癥和 hyperthyroidism的鑒別：病史、體檢和 I131攝
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