【正文】 87 思考題 ? 該病最可能的診斷是什么？ ? 進一步的治療該怎樣進行？ 88 謝謝！ 。雙下肢無可凹性水腫。 腫大，未及結節(jié)，可聞及持續(xù)性血管雜音。 腫大，可見膿性分泌物。突眼（＋），眼閉合不全，瞼輕度浮腫，瞼結膜蒼白。全身皮膚、黏膜輕度黃染，散在色素缺失斑。１０月１８日查血ＷＢＣ ０．９９ １０９／Ｌ，遂來我院急診。１周前，患者受涼感冒，發(fā)熱，Ｔ ３８．４ ℃ ，頭暈、惡心，嘔吐數次，且納差。１０月１０日復查甲功，Ｔ３ ４．２８ ｎｇ ／ｍｌ、Ｔ４ １５４．８３ ｎｇ／ｍｌ、ＴＳＨ １．３３ μ ＩＵ／ｍｌ。診斷 為 “ 甲亢 ” ，予他巴唑５ｍｇ及普萘洛爾（心得安）１０ｍｇ每日３次治療。 ２年內體重下降１０余公斤?；颊撸材昵俺霈F(xiàn)心悸、多汗，食量增多，伴有大便次數增 多，為糊狀稀便。 85 病例討論 患者，女，２０歲。 ? 新生兒 GD表現(xiàn)：多動、易興奮、多汗、嘔吐、腹瀉和發(fā)熱等；哺乳量增加而體重不增加；可出現(xiàn)呼吸功能衰竭、心律不齊，易發(fā)生心力衰竭。 78 新生兒甲亢 ? 兩個類型：第一型較常見，母妊娠時患 GD，母體內的 TSAb通過胎盤使胎兒發(fā)病，出生后1~3月內出現(xiàn) GD表現(xiàn)，可自行緩解，血中TSAb也隨之消失。 ?從目前搜集到的文獻報告：哺乳期間使用 PTU 300毫克 /天或 MMI 20毫克 /天對胎兒甲狀腺功能沒有明顯影響。 ? 對于 TSH在 mU/L的患者可不予治療， 23個月后復查甲狀腺功能，如無進展可每年復查一次。 ? 良性結節(jié)者 TSH水平應低于且接近正常下限 。 66 亞臨床甲亢治療 ? 復發(fā)危險較高的甲狀腺癌術后患者，在抑制 TSH水平的基礎上，可給予患者 β受體阻滯劑和抗骨質疏松治療。 ? 少數患者在接受 RAI治療后第 710天發(fā)生放射性甲狀腺炎，可用非甾體類抗炎藥和糖皮質激素治療。 ? 對于病情較重者，先用他巴唑控制癥狀，因為其抑制甲狀腺攝取 131I的作用在 24小時后即會消失，而 PTU的作用可持續(xù)數周。 60 臨床適應癥及禁忌 ? 在北美地區(qū)， RAI是年齡大于 20歲的 GD患者的首選方法。 （ 2） 甲亢的治療： – β 受體阻制劑改善甲亢癥狀； – 因抗甲狀腺藥物間可能存在交叉過敏反應 ， 不主張換用另一種藥物； – 病情穩(wěn)定后改用手術或放射性碘 ， 以放射性碘治療為首選 。 ? 停藥后多數病人肝功能有望恢復 ， 少數病人由于停藥太晚或肝損害過重 ． 病情仍持續(xù)進展 ，最終死于肝衰竭 。 （ 7）停藥后肝功能好轉或恢復。 （ 5）無慢性肝損的證據。 （ 3）無肝炎病毒感染的血清學證據或自身免疫性肝炎。活檢顯示肝細胞結構得到保留，有小管內膽汁淤積和輕度門靜脈周圍炎癥，主要表現(xiàn)為膽紅素升高 56 ATD致肝損的診斷 藥物性肝損害的診斷需滿足以下條件： （ 1）臨床及實驗室檢查肝損害的證據。 55 ATD致肝損的臨床表現(xiàn) ? ATD引起的肝損害多見于用藥后 3個月內．據報道最早可在服藥 1天內發(fā)生．最長者可在 1年后發(fā)生 ? PTU肝損害 為變態(tài)反應性肝炎伴肝細胞損傷。 54 藥物性肝損害 ? 發(fā)生率低于 %，機制不清，多由 PTU引起，包括藥物性肝炎、肝壞死、肝功能衰竭等， 他巴唑 則引起膽汁淤積性黃疸。 ? 一般于治療的前 3個月內出現(xiàn)，表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、感染等。 ? 應注意甲亢本身也能造成白細胞減少 ，所以開始藥物治療前應作血常規(guī)檢查，以區(qū)分白細胞減少是由于甲亢本身引起或是由 ATD引起。 52 ATD的不良反應 ? ATD不良反應總的發(fā)生率約 15%，他巴唑和PTU均可引起，低劑量他巴唑幾乎不引起不良反應，而 PTU在任何劑量都可引起。 ? 總療程應在 1218個月，通常短于 12個月復發(fā)率增加，但長于 18個月卻不能顯著增加緩解率。 ? PTU可抑制外周 T4轉化為 T3，且不易透過胎盤，所以主張嚴重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢選用PTU治療，而輕、中度甲亢及甲亢維持治療選用他巴唑。射線 破壞濾泡上皮而減少甲狀腺激素的產生和分泌 ? 外科手術治療 破壞甲狀腺組織減少甲狀腺激素的產生 在甲亢的病因診斷尚未確立之前，抗甲狀腺藥物治療應慎重，如需繼續(xù)進行其他特殊檢查，可先給予患者 β受體阻滯劑治療，以緩解癥狀。 42 正常甲狀腺靜態(tài)顯像 43 甲狀腺攝锝功能增強 44 甲狀腺攝锝功能低下 45 僅熱結節(jié)顯像，周圍甲狀腺組織不顯影?！皽亟Y節(jié) 結節(jié)顯像與周圍相同”。 40 鑒別診斷 ? 與其他甲狀腺毒癥的鑒別： 多種原因甲狀腺炎導致的甲狀腺激素漏出 ? 與非甲亢疾病的鑒別 單純性甲狀腺腫 神經官能癥 更年期綜合癥 單側突眼 抑郁癥 糖尿病 心血管疾病 消化系統(tǒng)疾病 其他 41 甲狀腺核素顯像 甲狀腺有濃集碘和锝的功能，讓病人服用放射性的碘或 锝，借助核素顯像檢測探頭，在體外獲得放射性示蹤劑 在甲狀腺內攝取的分布圖，形象地顯示了甲狀腺各部位 組織的攝取碘或锝的功能。 ?當發(fā)現(xiàn) FT FT4升高，而 TSH正?；蛏邥r，應注意垂體 TSH腺瘤或甲狀腺激素不敏感綜合癥的可能。 TSH，發(fā)展為臨床甲亢的比例較大 ? 病因 ? 外源性（甲減患者激素替代治療過量，甲狀腺癌術后激素抑制治療過量） ? 內源性（ GD早期、各種甲狀腺炎恢復期） ? 排除下丘腦、垂體疾病所致的 TSH降低，方可診斷為本并病 37 GD的診斷 有高代謝癥狀、甲狀腺腫等臨床表現(xiàn)者，常規(guī)進行 TSH、 FT4 和 FT3檢查。發(fā)病原因可能因缺碘時發(fā) 生甲亢 ,或在病程發(fā)展中 T3升高較多、較快 ,而治 程中則 T4下降較多、較快所致。臨床表現(xiàn)與尋常型 相同 ,但一般較輕。其 中大多數病人通過深入檢查 ,常可發(fā)現(xiàn)其甲狀腺 功能有紊亂的證據。以單側或雙側突眼為主 ,無甲亢的 臨床表現(xiàn) ,也不伴脛前粘液性水腫。主要表現(xiàn)為神志淡 漠、乏力、嗜睡、反應遲鈍、明顯消瘦 ,全身癥 狀重，惡病質， 有腹瀉、厭食等消化系癥狀 ,有