【正文】 十一、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得私自銷毀。 十、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。 六、血庫工作人員接受標(biāo)本時，應(yīng)逐項進行認真核對，無誤后將標(biāo)本收下備血。 二、血庫必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)購進血液，不得使用無血站 (庫 )名稱和許可證標(biāo)記的血液。 ? 九、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、護理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認真履行對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。 手術(shù)安全核查制度 ? （四）三方核查人確認后分別簽名。 ? （一）麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核查確認。 ? 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。 n 做好一般護理記錄 。 分級護理制度 ? 四、三級護理 ? （一）適用對象：各疾病康復(fù)期、生活能自理等的病人。 分級護理制度 ? 三、二級護理 ? （一）適用對象： n 急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、生活部分自理的病人； n 老年、幼兒、慢性病不宜多活動的病人。 n 嚴格執(zhí)行各項診療及護理常規(guī)，確保病人安全。 n 制定護理計劃，認真細致做好各項基礎(chǔ)護理和?？谱o理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。 ? 一、特級護理 ? （一）適用對象： n 病情危重隨時需要進行搶救的病人； n 各種復(fù)雜、疑難、新開展的大手術(shù)后需要重點觀察的病人； n 嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷和“五衰”的病人等。 ? 十五、特殊患者患者上報制度： （ 1）住院患者醫(yī)療費用單次超過 7萬元，向醫(yī)務(wù)科報告；超過5萬元同時向主管院長報告。 ? 十一、參加院外進修學(xué)習(xí)、接受來院業(yè)務(wù)進修人員時。 ? 七、收治涉及法律和政治問題及存在爭議或不能確診的患者時。 ? 三、緊急手術(shù)而患者的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時。 ? 六、依據(jù)醫(yī)院的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。 ? 重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。負責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。 新技術(shù)準(zhǔn)入制度 ? 六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責(zé)及時總結(jié)，并向科教科提交總結(jié)報告，科教科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)是否在臨床全面開展。 ? 三、科教科組織學(xué)術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實施。 ? 六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進行及時處理。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政 (務(wù) )科。 ? 四、值班醫(yī)師負責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進行醫(yī)療工作。 查對制度 ? 九、 (心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等 ) ? 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹? ? 八、理療科及針灸室 ? 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 ? 發(fā)報告時，查對單位。 ? 發(fā)報告時，查對科別、病房。 查對制度 ? 五、檢驗科 ? 采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹? 查對制度 ? 三、藥房 ? 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 查對制度 ? 二、手術(shù)室 ? 接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位 (左、右 )。 ? 執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。 ? 三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。討論情況記入病歷。 ? 注：已經(jīng)行電腦管理手術(shù)通知單的醫(yī)院需規(guī)定相應(yīng)的簽字手續(xù)。 手術(shù)分級管理制度 以上手術(shù)須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務(wù)處（科）審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 ? 高風(fēng)險手術(shù)。 ? 被手術(shù)者系特殊保健對象如省部級以上的高級干部、著名作家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負責(zé)人。 n 丁類手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單 。 ? （一）正常手術(shù)： n 甲類手術(shù)：由科主任審批，術(shù)前經(jīng)科內(nèi)討論同意由總住院簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)處（科）備案。 ? 低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展甲類手術(shù)。 ? 主任醫(yī)師 ? 三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍 ? 低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握丁類手術(shù)。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，從事相應(yīng)技術(shù)崗位的年限和臨床工作經(jīng)驗規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。 ? 五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。 ? 四、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。 ? 六、院外會診。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政 (務(wù) )科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。 ? 三、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。 三 疑難病例討論制度 ? 一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應(yīng)組織會診討論。