【正文】 十、《手術安全核查表》應歸入病案中保管。 六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 （二）手術開始前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標示，并確認風險預警等內容。 四、 手術安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫《手術安全核查表》。 手術安全核查制度 一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和 手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。 四、接班醫(yī)師應根據(jù)交班醫(yī)師交代的注意事項密切觀察病情變化，并做出相應的處理。交接班時，力求做到全面、準確。 8 除此之外未說明的其他情況。 4 醫(yī)保辦、物價辦質控檢查。 3 特殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務處蓋章的借閱申請方 可借閱。 五、借閱病歷時需填寫《住院病案借出登記》，所有表格內 容及空項必須按要求如實填寫、字跡工整、易于辨認。 二 患者無權借閱及攜帶本人病歷。 六、所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。 四、病案室工作人員每日上午 8： 30至各病區(qū)進行病歷回收工作。遇 五一、十一、元旦、春節(jié)等長假可適當順延，但應在正常上班第 1 日歸檔。 十二、死亡記錄應在患者死亡后 24 小時內完成，內容包括入院日期、入院診斷、入院時病情簡介、診治經(jīng)過、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間（具體到分鐘）。 八、病程記錄應詳細記載患者全部診治過程，應記錄患者在診治過程中病情 發(fā)展或變化（主要診斷和體征）的分析、判斷、處理措施及治療效果，同時應有將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者的記錄及患者家屬對診治工作的意見。 六、入院記錄、再 入院記錄、多次入院記錄應在患者入院后 24h 內完成。 四 病歷中 術前談話、重要內容的談話簽字，以及出院診斷證明書簽字，必須由本院醫(yī)師承擔。 第三十八條 本規(guī)范自 2021 年 3 月 1 日起施行。 第五章 其他 第三十四條 住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首 頁的通知》 （衛(wèi)醫(yī) 發(fā)【 2021】 286 號）的規(guī)定書寫。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大 便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。醫(yī)囑不得涂改。醫(yī)囑單分為長期 醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單， 長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。 第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。 第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼 、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。 （二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死 亡一周內，由科主任或副主任醫(yī)師 主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 （十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。 （十七）手術清點記錄是指巡回記錄對手術患者術中所用血液 、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后及時完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬手術方式、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需要注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 （十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。會診記錄應另頁書寫。 （九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。 （八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時做的記錄。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入 院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交 班 注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。 （四）疑難病例討論是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 （三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。 擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。內容包括患者姓名、性別、年齡、 職業(yè) 、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。 （九）初步診斷是指經(jīng)主治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 婚育史、月經(jīng)史 ：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。 （四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與 鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。 第十八條 入院記錄的要求及內容。 第三章 住院病歷書寫內容及要求 第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。 第十四條 門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由 患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。 第九條 病歷 書寫 一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用 24 小時制記錄。 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。 第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理 形成 醫(yī)療活動記錄的行為。八對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、有效期、時間。在執(zhí)行查對制度時應嚴格按各科查對要求進行認真查對。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 七、 放射科 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 六、 病理 科 收集標本時，查對科別、姓名、 性別、 申請單與標本聯(lián)號、標本、固定液。 收集標本時，查對科別、姓名、化驗單與標本聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽 （藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交待用法及注意事項。 二、 手術室 接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。十對是：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。 七、 術前談話應有術者或本院高年資醫(yī)師參加，醫(yī)師應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告訴患 者本人或家屬，及時解答患者的咨詢，并由患者及家屬簽署相關的知情同意書。 五、 科主任最后 指導 制定、完善治療方案。 二、 術前討論前填寫“術前小結及審批表”，由術者簽字。 三級手術： （ 1）腮裂囊腫切除術；（ 2）上下頜骨各種手術；（ 3）腭裂修復術；（ 4）頜下腺摘除術；（ 5）腮腺腫瘤及腮腺切除術；（ 6）頜面部腫物切除術；（ 7）鼻唇畸形矯治術 ；（ 8）甲狀舌骨囊腫切除術；（ 9）除甲類以外的頜面部整形手術；（ 10）顴弓骨折復位術；（ 11)疑難的阻生齒拔除術；（ 12）牙齒再植術、移植術。 三級手術： （ 1）上頜骨切除術；（ 2）氣管、食管異物取出；（ 3）除甲類以外喉部 手術；（ 4）鼓膜修補術；（ 5）面神經(jīng)減壓術；（ 6）外耳道狹窄閉鎖整復術；（ 7）耳廓成形術；（ 8）蝶竇、篩竇手術；（ 9）鼻中隔手術；（ 10）除甲類以外乳突手術；（ 11）上頜竇根治術。 三、眼科手術 四級手術： （ 1） 光學角膜移植術；（ 2）眼眶深部異物取出術；（ 3）玻璃體切割術；（ 4）人工晶體植入術；（ 5）眶內腫瘤摘除術；（ 6）眶內容剜除術；（ 7）復雜網(wǎng)膜脫離術；（ 8）新開展的各種手術。 骨傷科 （ 1）小關節(jié)脫位手法復位；（ 2）小關節(jié)腔切開引流術。 一級手術： 普通外科 （ 1）一次闌尾手術；（ 2）一次疝修補術；（ 3）體表腫瘤、異物摘除術；（ 4）痔核、痔瘺手術；（ 5）體表膿腫切開引流術。 心胸外科 （ 1）胸壁軟組織良性瘤切除術；（ 2）胸腔閉式引流術；（ 3）膿胸開放引流術；（ 4）胸壁結合病灶清除術。 神經(jīng)外科 （ 1）除甲類以外各種顱內手術；（ 2）椎管內外各種手術；（ 3）各種神經(jīng)吻合術；（ 4）開放性顱腦損傷清除術；（ 5）各類顱骨手術；（ 6）各類經(jīng)顱骨鉆孔減壓、引流、抽吸手術；（ 7）經(jīng)股動脈插管全腦血管造影術；（ 8）經(jīng)顱動脈穿刺 腦血管造影術。 泌尿外科 （ 1）腎血管手術；（ 2）腎移植術；（ 3）經(jīng)皮腎鏡取石；（ 4）腎上腺手術；（ 5）新開展的各種手術；（ 6）診斷不明確的探查術。 附： 手術分級標準（暫行） 一、外科系統(tǒng) 四級手術： 普通外科 （ 1）全胃切除術、胃癌擴大根治術；（ 2）左右半肝切除術、肝左外側葉切除及楔形切除；（ 3）胰腺癌根治術、擴大胰頭十二指腸切除術；（ 4）膽道再次手術；（ 5）腹主動脈瘤切除、移植術；（ 6） 帶血管胎兒胰腺移植術；（ 7）經(jīng)胸頸無名及鎖骨下動脈瘤切除術、血管移植術；（ 8）擴大全胰腺切除術；（ 9）甲狀腺癌頸淋巴結廓清術、甲狀旁腺切除術；（ 10）右心耳下腔靜脈旁路移植術；（ 11）腹腔內腫瘤聯(lián)合 3 種以上臟器切除；（ 12）新開展的各種手術；（ 13）診斷不明確的探查術。 六、行政管理 各科室和 各級 醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行本制度。 外院醫(yī)師會診主持手術的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和衛(wèi)生部第 42 號令《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行）。 器官摘除手術。 高風險的新 技術、新項目、科研手術參照科字（ 2021）143 號文《應用醫(yī)療新技術、新業(yè)務管理辦法》執(zhí)行。原則上應由具備實施 該 項手術資格的醫(yī)師主持手術。 （二）高度風險手術 高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術（含 70 歲以上高齡患者的手術）。 （一） 常規(guī)手術 四級手術：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術通知單。