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【正文】 第二十三條 手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括 術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。 第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前。麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、 年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 第二十五條 輸血治療知情同意書 是指輸血前。經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽 名并填寫日期。 第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式 兩份，一份交患方保存，另一份歸病例中保存。 第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期 醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單， 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚、每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時 ，應當使用紅色墨水標準“取消”字樣并簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。 第二十九條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢查、檢查結果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。 第三十條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大 便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 第四章 打印病歷及要求 第三十一條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如 Word 文檔、 WPS 文檔等），打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。 第三十二條 醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式，打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的 要求。 第三十三條 打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成 錄入打印并簽名的病歷不得修改。 第五章 其他 第三十四條 住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首 頁的通知》 （衛(wèi)醫(yī) 發(fā)【 2021】 286 號）的規(guī)定書寫。 第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》（ 1994 年衛(wèi)生 部令第 35 號）有關規(guī)定執(zhí)行。 第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。 第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。 第三十八條 本規(guī)范自 2021 年 3 月 1 日起施行。 病歷書寫制度 一 一律用藍黑或碳素墨水鋼筆書寫，門急診病例或需復寫的資料可以使用藍黑或黑 油 水的圓珠筆書寫，字跡 清楚端正，內(nèi)容準確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒 填、剪貼等。 二 病歷書寫醫(yī)師簽全名。 三 病歷 一律用中文和醫(yī)學術語書寫，疾病和手術分類名稱必須使用通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文。 四 病歷中 術前談話、重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證明書簽字，必須由本院醫(yī)師承擔。 五、病歷具有法律效力，書寫中如出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得用刮、粘、涂、等方法掩蓋或取出原字跡。上級醫(yī)務人員有審查、修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時應當注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚可辨，以示負責。 六、入院記錄、再 入院記錄、多次入院記錄應在患者入院后 24h 內(nèi)完成。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師書寫的病歷，本院指導醫(yī)師應負責審查修改并簽名。 七、首次病程記錄應在患者入院后 8 小時內(nèi)完成，必須由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師書寫。其內(nèi)容包括病史特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃。 八、病程記錄應詳細記載患者全部診治過程，應記錄患者在診治過程中病情 發(fā)展或變化（主要診斷和體征）的分析、判斷、處理措施及治療效果，同時應有將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者的記錄及患者家屬對診治工作的意見。 九、危重病人隨 時記錄，一般病人每日或隔日記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病人每三日記錄一次或每周記錄兩次，凡下病危通知的病人每日均應記錄 十、階段小結：①第 1 次階段小結應在住院后 4 周完成；②以后每個月寫 1 次階段小結。 十一、轉科患者要求轉出科室寫“轉科記錄（轉出記錄）”，轉入科室寫“轉入記錄”，外院轉入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。 十二、死亡記錄應在患者死亡后 24 小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、入院診斷、入院時病情簡介、診治經(jīng)過、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間（具體到分鐘）。 十 三、死亡討論應在患者死亡后一周內(nèi)完成，應由科主任或副主任 醫(yī)師主持下進行，死亡討論綜合意見記入病歷中。 十四、凡做尸解者，應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病歷。 病歷回收制度 一 所有病歷執(zhí)行 72 小時歸檔制，即患者出院后 72小時內(nèi)（工作日時間）住院病歷應回收至病案室。遇 五一、十一、元旦、春節(jié)等長假可適當順延，但應在正常上班第 1 日歸檔。 二 部分病歷病理報告、化驗檢查報告歸檔時仍未能回報者，亦應先將病歷歸檔，并在病歷中作好明顯標記，待結果回報后前往病案室將病歷補充完整。 三 死亡患者病 歷要求執(zhí)行 72 小時歸檔制。進行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關規(guī)定。 四、病案室工作人員每日上午 8： 30至各病區(qū)進行病歷回收工作。 五、各病區(qū)在固定地點設立病歷回收站，患者辦理出院后在規(guī)定時間內(nèi)將所有整理完畢的病歷放入病歷回收站，并由病區(qū)指定人員填寫《病歷回收交接記錄》，雙方簽字認可。病案室工作人員僅回收病歷回收站內(nèi)病歷，不再對病歷進行催討。病歷歸檔時間以收取站內(nèi)病歷時間為準。 六、所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。主任醫(yī)師首頁部分的簽 字可在 1 周 內(nèi)到病案室完成，但病程部分應在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時歸檔病歷處理。 七、超過時限未能歸檔的病歷進行未歸檔病歷登記，按評分標準納入病歷質(zhì)量總評內(nèi)實施相應的獎懲制度。 病歷借閱制度 一 病歷屬于醫(yī)院的特殊檔案資料，實行封閉式管理模式。 二 患者無權借閱及攜帶本人病歷。 三 其他醫(yī)療機構無權借閱醫(yī)院病歷。 四 所有借出病歷 1 周內(nèi)必須歸還，如需再次使用，應辦理續(xù)借手續(xù)。其中醫(yī)務處、醫(yī)保辦、物價辦調(diào)閱的病歷應在檢查完畢后當日歸還。 五、借閱病歷時需填寫《住院病案借出登記》，所有表格內(nèi) 容及空項必須按要求如實填寫、字跡工整、易于辨認。 六、病歷封閉式管理中根據(jù)特殊要求保留以下 3 個出口，原則為只能借閱歸檔后的病歷，對于未歸檔的病歷一律不得借出。 1 醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院患者病歷時，借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師，如為非經(jīng)治醫(yī)師或實習（進修）醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師簽字的借條，執(zhí)行雙方簽字制后方可借閱。 2 進行臨床教學或死亡（疑難）病例討論時，借閱者必須為死亡（危重、疑難）患者所在科室醫(yī)師，如為實習醫(yī)師或進修醫(yī)師則執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。 3 特殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務處蓋章的借閱申請方 可借閱。 七、除第六條 規(guī)定的三種情況外所有病歷不得流出病案室，包括以下情況： 1 病歷的返回完善。 2 護理部及各病區(qū)護士（長）對護理記錄進行質(zhì)控檢查。 3 藥學部查閱相關資料。 4 醫(yī)保辦、物價辦質(zhì)控檢查。 5 所有病歷復印工作。 6 研究生 課題 研究需持有導師（醫(yī)院正式職工）簽字的查閱申請，僅允許在病案室 內(nèi) 查閱，且查閱人必須為參加課題者，每次查閱不得超過 20 份。 7 本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時，僅允許在病案室內(nèi)進行，且只能查閱本人經(jīng)治患者的病歷。 8 除此之外未說明的其他情況。 八 對借 閱的病歷應妥善保管，嚴令禁止涂改、拆散、丟失、轉借他人、帶離院外、復印或者復制，如出現(xiàn)此類情況，經(jīng)核實后將依法追究當事人責任，并予以相應處罰。 醫(yī)師交接班制度 各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設有一線值班醫(yī)師、二線值班醫(yī)師和應診班醫(yī)師。 一、 接班 醫(yī)師接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，力求做到全面、準確。對于危重病 人、新入院病人、當日術后病人以及有醫(yī)療糾紛隱患的病人要求床旁交班 ，并在交接班登記本上據(jù)實記錄 。 二、各科醫(yī)師在下班前應將危重病人、當日新入院病人、當日手術病人的病情和處理事項 記入交班登記本，并做好交班準備。、 三、交接班登記本必須逐日填寫，保持連續(xù)性，實行“零”交接班制。 四、接班醫(yī)師應根據(jù)交班醫(yī)師交代的注意事項密切觀察病情變化，并做出相應的處理。 五、接班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請示上級醫(yī)師。 六、因醫(yī)師轉科、輪崗、同一病人的經(jīng)治住院醫(yī)師發(fā)生變更時，應在上級醫(yī)師的主持下作好交接班工作，并按規(guī)定書寫交接班記錄。 七、接班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守。 手術安全核查制度 一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和 手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。 本制度所指的手術醫(yī)師是指術者，特殊情況下可由第一助手代替。 二、 本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作應參照執(zhí)行。 三、 手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 四、 手術安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫《手術安全核查表》。如無麻醉醫(yī)師參加的手術，則由術者主持并填寫表格。 五、 實施手術安全核查的內(nèi)容及流程。 （一）麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術安全核查表》中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號） 、手術方式、知情同意、手術部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核查確認。 （二）手術開始前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標示，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術室醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 （三）患者離開手術室前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士按上述方式，共 同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。 （四）三方核查人確認后分別簽名。 六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 七、術中用藥的核查：由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士負責核查。 八、手術科室、麻醉科與手術室負責人是本科室實施手術安全核查制度與持續(xù)改進管理工作的主要責任人。 九、醫(yī)院醫(yī)務部門、護理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應根 據(jù)各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。 十、《手術安全核查表》應歸入病案中保管。 十一、手術科室病房與手術室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。