【正文】 十一、手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接。 九、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根 據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。 七、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。 （四）三方核查人確認(rèn)后分別簽名。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)室醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 （一）麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)） 、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核查確認(rèn)。如無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫表格。 三、 手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。 本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。 七、接班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。 五、接班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請示上級(jí)醫(yī)師。、 三、交接班登記本必須逐日填寫，保持連續(xù)性，實(shí)行“零”交接班制。對于危重病 人、新入院病人、當(dāng)日術(shù)后病人以及有醫(yī)療糾紛隱患的病人要求床旁交班 ，并在交接班登記本上據(jù)實(shí)記錄 。 一、 接班 醫(yī)師接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 八 對借 閱的病歷應(yīng)妥善保管，嚴(yán)令禁止涂改、拆散、丟失、轉(zhuǎn)借他人、帶離院外、復(fù)印或者復(fù)制，如出現(xiàn)此類情況，經(jīng)核實(shí)后將依法追究當(dāng)事人責(zé)任，并予以相應(yīng)處罰。 7 本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時(shí)，僅允許在病案室內(nèi)進(jìn)行，且只能查閱本人經(jīng)治患者的病歷。 5 所有病歷復(fù)印工作。 3 藥學(xué)部查閱相關(guān)資料。 七、除第六條 規(guī)定的三種情況外所有病歷不得流出病案室，包括以下情況： 1 病歷的返回完善。 2 進(jìn)行臨床教學(xué)或死亡（疑難）病例討論時(shí)，借閱者必須為死亡（危重、疑難）患者所在科室醫(yī)師，如為實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師則執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。 六、病歷封閉式管理中根據(jù)特殊要求保留以下 3 個(gè)出口，原則為只能借閱歸檔后的病歷，對于未歸檔的病歷一律不得借出。其中醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、物價(jià)辦調(diào)閱的病歷應(yīng)在檢查完畢后當(dāng)日歸還。 三 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)無權(quán)借閱醫(yī)院病歷。 病歷借閱制度 一 病歷屬于醫(yī)院的特殊檔案資料，實(shí)行封閉式管理模式。主任醫(yī)師首頁部分的簽 字可在 1 周 內(nèi)到病案室完成，但病程部分應(yīng)在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時(shí)歸檔病歷處理。病歷歸檔時(shí)間以收取站內(nèi)病歷時(shí)間為準(zhǔn)。 五、各病區(qū)在固定地點(diǎn)設(shè)立病歷回收站，患者辦理出院后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將所有整理完畢的病歷放入病歷回收站，并由病區(qū)指定人員填寫《病歷回收交接記錄》，雙方簽字認(rèn)可。進(jìn)行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。 二 部分病歷病理報(bào)告、化驗(yàn)檢查報(bào)告歸檔時(shí)仍未能回報(bào)者，亦應(yīng)先將病歷歸檔，并在病歷中作好明顯標(biāo)記，待結(jié)果回報(bào)后前往病案室將病歷補(bǔ)充完整。 病歷回收制度 一 所有病歷執(zhí)行 72 小時(shí)歸檔制，即患者出院后 72小時(shí)內(nèi)（工作日時(shí)間）住院病歷應(yīng)回收至病案室。 十 三、死亡討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成，應(yīng)由科主任或副主任 醫(yī)師主持下進(jìn)行，死亡討論綜合意見記入病歷中。主管醫(yī)師換班時(shí)要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。 九、危重病人隨 時(shí)記錄，一般病人每日或隔日記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病人每三日記錄一次或每周記錄兩次，凡下病危通知的病人每日均應(yīng)記錄 十、階段小結(jié)：①第 1 次階段小結(jié)應(yīng)在住院后 4 周完成；②以后每個(gè)月寫 1 次階段小結(jié)。其內(nèi)容包括病史特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃。實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師書寫的病歷，本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名。修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚可辨，以示負(fù)責(zé)。 五、病歷具有法律效力，書寫中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得用刮、粘、涂、等方法掩蓋或取出原字跡。 三 病歷 一律用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文。 病歷書寫制度 一 一律用藍(lán)黑或碳素墨水鋼筆書寫，門急診病例或需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)黑或黑 油 水的圓珠筆書寫，字跡 清楚端正，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒 填、剪貼等。 第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。 第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（ 1994 年衛(wèi)生 部令第 35 號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成 錄入打印并簽名的病歷不得修改。 第四章 打印病歷及要求 第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如 Word 文檔、 WPS 文檔等），打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 第三十條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。 第二十九條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢查、檢查結(jié)果的記錄。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。需要取消時(shí) ，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)準(zhǔn)“取消”字樣并簽名。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽 名并填寫日期。 第二十五條 輸血治療知情同意書 是指輸血前。麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括 術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 （二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 （二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24 小時(shí) 內(nèi)完成。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù) 中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、 術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。 （十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)完成。 （十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉術(shù)前訪視可立單頁，也可在病程中記錄。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。申請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請發(fā)出后 48 小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請發(fā)出后 10 分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。內(nèi)容包括申請會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。 （十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別 由申請醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí) 補(bǔ)記，并加以注明。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段 小結(jié) 。 （七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 （六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者 住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成 ； 接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師接班后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查 房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變 化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少 1 次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。 病歷特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查 進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病歷特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 病程記錄的要求及內(nèi)容： （一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成。 第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所選的連續(xù)性記錄。 第二十一條 患者入院不足 24 小時(shí)死亡的，可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 第二十條 患者入院不足 24 小時(shí)出院的，可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 （十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。 （七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？?特殊情況。 （六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜 好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶 游史。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成； 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成， 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成。 第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，