【正文】 手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院 病歷號或病案號）、 手術日期、 術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。 （十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫 的麻醉經過及處理措施的記錄。討論內容包括 術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。內容包括申請會診記錄和 32 會診意見記錄。應當在操作完成后即刻 書寫。 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后 6小時內據實補記，并加以注明。 （七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。 （六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。 （二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論 (診斷依據及鑒別診斷 )、診療計劃等。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。對待查病例應列出可能性較大的診斷。 （八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。 ：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 28 （五）個人史，婚育史、月經史，家族史。 ：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 ：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位 、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、 24 小時內入出院記錄、 24小時內入院死亡記錄。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。 復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 第十二條 門（急） 診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時 ，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。 25 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 第七條 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。 第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。三查：即查血制品的有效期、血制品的質量、輸血裝置是否完好；八對：床號、姓名、住院號、血袋 號、血型、交叉試驗結果、血制品種類、劑量。 護士 “四查八對”：主要是針對病人服藥，注射，輸液的查對制度，減少操作差錯。 23 各科查對要求 附件： 醫(yī)療活動是非常嚴肅和嚴謹的行為。 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波 、基礎代謝等） 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 檢驗后，查對目的、結果。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。 凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、 精神藥品時要經過反復核對；靜脈給藥注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查十對”。并將討論結果記錄與記錄本及病歷中。在上級 醫(yī)師主持下對術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施逐一進行研究討論。 一級手術： （ 1）牙外傷結扎頜間固定術；（ 2）舌部外傷縫合術；（ 3）牙槽突整形術；（ 4）口外膿腫切開術；（ 5）頜面部一般性軟組織外傷處理；（ 6）上下頜骨簡單骨 折的固定；（ 7）牙齒拔除術；（ 8）殘根斷根拔除術。 一級手術： （ 1）咽鼓管通氣術；（ 2）上頜竇穿刺術；（ 3）鼓膜穿刺與切開術；（ 4）扁桃體膿腫的處理。 二級手術： 除乙類以外的眼瞼手術；（ 2）除乙類以外的結膜、角膜手術；（ 3）簡單眼外傷（縫合及異物取出）。 三級手術： （ 1）除甲類以外的子宮、宮頸手術；（ 2）除甲類以外附件的移位、整形、切除術；（ 3）外陰廣泛切除術；（ 4）簡單陰道、尿道修補術，單純性外陰切除術；（ 5）碎胎術 、穿顱術；（ 6）腹膜外剖宮產術；（ 7）闊韌帶手術；（ 8） III 度會陰裂傷縫合術； 二級手術： （ 1）除甲類以外的附件手術；（ 2）除甲類以外的外陰手術；（ 3）古典式剖宮產手術、子宮下段剖宮產術；（ 4）宮外孕手術；（ 5） II 度會陰裂傷縫合術。 神經外科 各種輕度頭皮外傷縫合術。 泌尿外科 （ 1）單純尿道手術；（ 2）除乙類手術外的前列腺其他手術。 16 骨傷科 （ 1）脊柱側彎矯形術；（ 2）嚴重創(chuàng)傷全身合并綜合征的處理；（ 3）關節(jié)融合術；（ 4）先天性髖脫位術；（ 5）截肢（指、趾）術、半月板切除術；（ 6）骨腫瘤切除術；（ 7）骨疣切除術；（ 8）三翼釘固定拔釘術；（ 9）四肢骨內固定及植骨、鋼板取出術；（ 10）各類關節(jié)手術；（ 11）開放性骨折擴創(chuàng)復位術；（ 12）皮管成形術休整。 三級手術： 普通外科 （ 1）甲類手術以外的肝、膽、胰、脾的各種手術；（ 2）胃部及十二指腸手術 、胃腸吻合術；（ 3）肝脾損傷的處理； （ 4）直腸切除術、回盲部切除術；（ 5）結腸造口術、各段結腸癌根治術；（ 6）甲類手術以外甲狀腺、甲狀旁腺各種手術；（ 7）乳癌根治術；（ 8）門靜脈高壓的各類分流術及斷流術；（ 9）各段腸癌根治術；（ 10）腹部損傷剖腹探查術?！?、 法三 矯治術：（ 2）伴肺動脈高壓的房室缺修補術；（ 3）主動脈縮窄、腹主動脈瘤血管再造術；（ 4）心臟多瓣膜置換及成形術；（ 5）冠狀動脈架橋術；（ 6）復雜的心內畸形矯治術及短路術；（ 7）主動脈瘤切除術；（ 8）縱膈瘤切除術； （ 9）新開展的各種手術；（ 10）診斷不明確的探查術。 對違反本規(guī)范超權限手術的責任人，一經查實，將追究責任人的責任；對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應的責任。外出手術醫(yī)生所主持的手術不得超出其 按本制度規(guī)定的相應手術級別。 已經或預期可能引致醫(yī)、患或司法糾紛的。 被手術者系特殊保薦對象、著名專家學者、知名 人士及各黨派負責人。急診 手術中如發(fā)現需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。 急診手術 擬作手術的級別在值班醫(yī)生手術權限級別內時，可通知并施行手術。 二級手術：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。 （九）任何級別醫(yī)師所作的外科手術類別，均不可超出所受聘醫(yī)院的外科手術執(zhí)業(yè)范圍。 （五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場 指導下，逐步開展四級手術。 三、各級醫(yī)師手術權限 （一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。 高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3 年以上，或 11 獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2 年以上者。所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。申請會診科室主任要認真組織實施會診意見。對于輕癥病員，如有必要，可攜帶病歷陪同病員到院外會診；也可將病歷資料寄發(fā)有關單位，進行書面會診。 二、科內會診 由經治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任同意并召集科內有關醫(yī)務人員參加。 一、科間會診 由經治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。 各種搶救器材、藥品用后及時清理、消毒、補充，物歸原處，以備再用。 參加搶救的醫(yī)護人員，必須堅守崗位，應根據病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩（包括電除顫）、配血、止血等，并及時向上級醫(yī)師匯報，以便進一步采取有效的診療手段。由科主任、副主任醫(yī)師、護士長負責組織和指揮。 應將討論結果做好記錄，結論意見應包括對死 亡原因的認定和應該吸取的經驗教訓。 7 死亡病例討論制度 患者入院 24 小時后死亡，必須有死亡病例討論，特殊情況下，入院不足 24小時死亡者，也應討論。 節(jié)假日或急診疑難患者應由值班組副主任醫(yī)師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案，避免延誤病情。 全科每周進行 1 次疑難病例討論，