【正文】 各種手術(shù)；（ 9）診斷不明的探查術(shù)。 心胸外科 17 （ 1）縱膈氣腫切開減壓術(shù)；（ 2）胸壁傷口清創(chuàng)縫合術(shù)。 神經(jīng)外科 （ 1）各種復(fù)雜頭皮外傷清創(chuàng)縫合術(shù)；（ 2）各種頭皮腫瘤切除術(shù)；（ 3）各種外生骨疣切除術(shù)；（ 4）經(jīng)動(dòng)脈穿刺化療術(shù)。 泌尿外科 （ 1）除甲類以外的腎臟手術(shù)；（ 2）輸尿管手術(shù)；（ 3）膀胱手術(shù)；（ 4）泌尿系（尿道以上）造口、修補(bǔ)、成形手術(shù)；（ 5）前列腺摘除術(shù)；（ 6）陰囊、陰莖手術(shù)。 15 骨傷科 （ 1）全關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；（ 2）血管蒂指（趾）再造術(shù)；（ 3）斷肢（指、趾）再植術(shù)。 心胸外科 （ 1）“法四 39。 在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超手術(shù)權(quán)限的手術(shù)時(shí)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，如有必要應(yīng)報(bào)科主任及醫(yī)務(wù)科，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。 （六）外出會(huì)診手術(shù) 本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到本市外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和衛(wèi)生部令第 42 號(hào)《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》的要求執(zhí)行。 可能導(dǎo)致毀容或致殘的。 13 （五）其他特殊手術(shù) 被手術(shù)者系執(zhí)外國或港、澳、臺(tái)護(hù)照的人員。在緊急搶救生命的情況下，而上級(jí)醫(yī)生已經(jīng)又暫時(shí)不能到場主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī) 務(wù)科負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任或高年資副主任以上醫(yī)師負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。 三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。 （八）資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。 （四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。 （四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。 （二）主治醫(yī)師 低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2 年以內(nèi)者。 二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí) 依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)： 四級(jí)手術(shù)：技術(shù) 難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。應(yīng)邀會(huì)診 醫(yī)師要深入了解病史、詳細(xì)體格檢查，在此基礎(chǔ)上，明確提出會(huì)診意見。 四、院外會(huì)診 需要申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診的病人，由經(jīng)治科室主任提出，并填寫院外會(huì)診邀請(qǐng)函，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。院內(nèi)急會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師接通知后必須立即前往，并在 10分鐘內(nèi)到位。 9 會(huì) 診 制 度 對(duì)于診斷不清、治療效果不佳、多科屬以及病情危重需會(huì)診者，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑，如確因情況緊急需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)理人員執(zhí)行時(shí)，應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師校對(duì)藥品后執(zhí)行，事后醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握各種器械、儀器設(shè)備性能及使用方法，做 到常備不懈，做好交接班。 8 危重病人搶救制度 臨床搶救工作必須有周密、健全的組織分工。 發(fā)言記錄應(yīng)包括主管醫(yī)師匯報(bào)病史及搶救經(jīng)過，各級(jí)醫(yī)師發(fā)言要重點(diǎn)突出，應(yīng)涉及分析病因、對(duì)搶救措施的意見及國內(nèi)外對(duì)本病診治的經(jīng)驗(yàn)和方法。 對(duì)于特殊危重患者除以上討論外，應(yīng)及時(shí)組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。 對(duì)科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，以組織全院相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診，或請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。 6 疑難病例討論制度 一、對(duì)疑難患者 各病區(qū)對(duì)確診困難或療效不確切的患者，應(yīng)在科主任或副主任醫(yī)師指導(dǎo)下盡快完善各項(xiàng)檢查，進(jìn)行病例討論。 護(hù)理要求： 按時(shí)巡視，按常規(guī)為病人測量生命體征。 護(hù)理要求： 注意觀察病情變化，按常規(guī)為病人測量生命體征 按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，指導(dǎo)病人提高自護(hù)能力和康復(fù)訓(xùn)練。 制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真細(xì)致做好晨、晚間護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。 準(zhǔn)確記錄出入量，危重病人護(hù)理記錄單書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整。 護(hù)理要求： 設(shè)專人晝夜守 護(hù)，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。住院醫(yī)師 要詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療的意見。 主治醫(yī)師查房 要求對(duì)新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽取醫(yī) 生、護(hù)士的反映、傾聽患者陳述，對(duì)出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任。審查對(duì)新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計(jì)劃。 3 查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。 下級(jí)醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像 學(xué)資料、化驗(yàn)檢查報(bào)告、所需檢查器材等。 住院醫(yī)師 對(duì)所管患者要全面負(fù)責(zé)，對(duì)一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)檢查處理，執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時(shí)完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，出現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。住院期間，對(duì)一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。 因技術(shù)力量、設(shè)備條件限制本院不能診治，必須轉(zhuǎn)院的患者，首診醫(yī)師在征得醫(yī)務(wù)科、總值班、業(yè)務(wù)院長同意后方可執(zhí)行，并提前與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系；如估計(jì)患者途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后再行轉(zhuǎn)院，若患者家屬要求轉(zhuǎn)院，要做好相關(guān)的醫(yī)療文書記載。 必須轉(zhuǎn)科治療的患者，須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意。、 首診負(fù)責(zé)制度 ................................. 1 二、 三級(jí)醫(yī)師查房制度 ............................. 2 三、 分級(jí)護(hù)理制度 ................................. 4 四、 疑難病例討論制度 ............................. 6 五、 死亡病例討論制度 ............................. 7 六、 危重病 人搶救制度 ............................. 8 七、 會(huì)診制度 ..................................... 9 八、 手術(shù)分級(jí)管理制度 ............................ 10 手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（暫行） ........................ 14 九、 術(shù)前討論制度 ................................ 20 十、 查對(duì)制度 .................................... 21 十一、 病歷書寫規(guī)范與管理制度 .................... 24 病歷書寫基本規(guī)范 .......................... 24 病歷書寫制度 .............................. 38 病歷回收制度 .............................. 40 病歷借閱制度 .............................. 41 十二、 醫(yī)師交接班制度 ............................ 42 十三、 手術(shù)安全核查制度 .......................... 43 1 首診負(fù)責(zé)制度 首診負(fù)責(zé)制度是體現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員對(duì)患者高度負(fù)責(zé)，防止因推諉病人而貽誤救治時(shí)機(jī)，保證患者來院后得到認(rèn)真、及時(shí)診治、搶救的一項(xiàng)重要制度。 屬于兩科以上多科屬疾病的急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真負(fù)責(zé)的診療，并根據(jù)病情需要請(qǐng)?？茣?huì)診。 凡急、危、重患者，首診醫(yī)師不得以任何理由推諉、拒收、拒治。 一、查房頻次及時(shí)限 科主任、副主任醫(yī)師查房 每周至少 1次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長等有關(guān)人員參加。對(duì)危重患者應(yīng) 隨時(shí)查房，但至少不少于每日兩次。 二、查房基本規(guī)范 查房前，在交班會(huì)上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對(duì)查房時(shí)間加以控制，避免故此失彼。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。 三、查房內(nèi)容要求 科主任、副主任醫(yī)師查房 應(yīng)及時(shí)解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展。抽查醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。 住院醫(yī)師查房 要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術(shù)患者，同時(shí)有計(jì)劃地巡視一般患者。負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。 一、特級(jí)護(hù)理 適用對(duì)象： 病情危重隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的病人； 各種復(fù)雜、疑難、新開展的大手術(shù)后需要重點(diǎn)觀察的病人； 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷和“五衰”的病人等。 制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。 5 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理常規(guī)，確保病人安全。 三、二級(jí)護(hù)理 適用對(duì)象： 急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、生活部分自理的病人； 老年、幼兒、慢性病不宜多活動(dòng)的病人。 四、三級(jí)護(hù)理 適用對(duì)象：各疾病康復(fù)期、生活能自理等的病人。 做好一般護(hù)理記錄。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)材料，必要時(shí)檢索文獻(xiàn)。 在每日下午下班前，主管醫(yī)師應(yīng)向科主任匯報(bào)病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)