【正文】 術(shù)；（ 9）頦成形術(shù)；（ 10）頸淋巴結(jié)清除術(shù)；（ 11）上下頜前竇矯正術(shù)；（ 12）三叉神經(jīng)周?chē)好撔g(shù)。 骨 科手術(shù) （ 1）肌腱移位術(shù)、跟腱延長(zhǎng)術(shù)；（ 2）手部腱鞘囊腫切除術(shù)；（ 3）拇指外翻矯形術(shù)；（ 4）閉合性骨折復(fù)位固定術(shù)；（ 5）低毒性骨膿腫病灶清除術(shù)；（ 6）骨牽引術(shù)。 明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù) 病人權(quán)益的有力措施，各臨床科室及各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。 新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù) 一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論、由科主任填寫(xiě)“術(shù)前小結(jié)及審批表”，簽署同意意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，并由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批。 （六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。 二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。一般會(huì)診，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)完成，并按規(guī)定書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。 死亡病例討論，各級(jí)醫(yī)師的發(fā)言?xún)?nèi)容記入《死亡討論記錄本》。 督促、指導(dǎo)病人進(jìn)行自我護(hù)理，做好健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及危重病人護(hù)理常規(guī)，保證監(jiān)護(hù)儀使用中的有效性；實(shí)施護(hù)理操作安全性；呼吸機(jī)管路消毒滅菌的可靠性。進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括對(duì)各級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問(wèn)題。 主治醫(yī)師查房 對(duì)一般病情患者的查房每日至少 1次，由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實(shí)診療計(jì)劃。為了認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，制定醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，望各科室、部門(mén)遵照本制度嚴(yán)格執(zhí)行。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)和病程記錄進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并給予具體幫助和指導(dǎo)。 二、一級(jí)護(hù)理 適用對(duì)象： 重癥、大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人； 生活部分自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的病人 。 全科每周進(jìn)行 1 次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科討論，以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。由科主任、副主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮。 二、科內(nèi)會(huì)診 由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任同意并召集科內(nèi)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 （九）任何級(jí)別醫(yī)師所作的外科手術(shù)類(lèi)別，均不可超出所受聘醫(yī)院的外科手術(shù)執(zhí)業(yè)范圍。 被手術(shù)者系特殊保薦對(duì)象、著名專(zhuān)家學(xué)者、知名 人士及各黨派負(fù)責(zé)人?！?、 法三 矯治術(shù)：（ 2）伴肺動(dòng)脈高壓的房室缺修補(bǔ)術(shù)；（ 3）主動(dòng)脈縮窄、腹主動(dòng)脈瘤血管再造術(shù)；（ 4）心臟多瓣膜置換及成形術(shù)；（ 5）冠狀動(dòng)脈架橋術(shù)；（ 6）復(fù)雜的心內(nèi)畸形矯治術(shù)及短路術(shù)；（ 7）主動(dòng)脈瘤切除術(shù)；（ 8）縱膈瘤切除術(shù)； （ 9）新開(kāi)展的各種手術(shù)；（ 10）診斷不明確的探查術(shù)。 神經(jīng)外科 各種輕度頭皮外傷縫合術(shù)。 一級(jí)手術(shù)： （ 1）牙外傷結(jié)扎頜間固定術(shù)；（ 2）舌部外傷縫合術(shù)；（ 3）牙槽突整形術(shù)；（ 4）口外膿腫切開(kāi)術(shù)；（ 5）頜面部一般性軟組織外傷處理；（ 6）上下頜骨簡(jiǎn)單骨 折的固定；（ 7）牙齒拔除術(shù)；（ 8）殘根斷根拔除術(shù)。 給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、 精神藥品時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。 23 各科查對(duì)要求 附件： 醫(yī)療活動(dòng)是非常嚴(yán)肅和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男袨椤? 第七條 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。 復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 ：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位 、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 （八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 )、診療計(jì)劃等。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻 書(shū)寫(xiě)。 （十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě) 的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。討論內(nèi)容包括 術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。 因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 ：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 第十二條 門(mén)（急） 診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 第四條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波 、基礎(chǔ)代謝等） 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。 檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查十對(duì)”。 一級(jí)手術(shù)： （ 1）咽鼓管通氣術(shù)；（ 2）上頜竇穿刺術(shù)；（ 3）鼓膜穿刺與切開(kāi)術(shù)；（ 4）扁桃體膿腫的處理。 泌尿外科 （ 1）單純尿道手術(shù)；（ 2）除乙類(lèi)手術(shù)外的前列腺其他手術(shù)。 對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究責(zé)任人的責(zé)任；對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。急診 手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。 （五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng) 指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。 三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。 一、科間會(huì)診 由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診單。 應(yīng)將討論結(jié)果做好記錄，結(jié)論意見(jiàn)應(yīng)包括對(duì)死 亡原因的認(rèn)定和應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，了解病人病情及心態(tài)變化，滿(mǎn)足其身心需要。 急救器材、藥品齊備完好，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況。對(duì)危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)即時(shí)查房，并有查房記錄。 凡來(lái)院就診的患者尤其是急、危、重患者，首診醫(yī)師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治和搶救。參加科室值班。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。 護(hù)理要求： 隨時(shí)觀(guān)察病情變化，根據(jù)病情定期測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病歷及記錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄。參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要以高度的責(zé)任感，全力以赴、緊密配合開(kāi)展搶救。 三、院內(nèi)多科會(huì)診 由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)科室人員（科主任或有副高職稱(chēng)人 員）參加。 （一）住院醫(yī)師 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3 年以?xún)?nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī) 師崗位工作 2 年以?xún)?nèi)者。 四、手術(shù)審批權(quán)限 手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同 類(lèi)別手術(shù)的審批權(quán)限。 70 歲以上的高齡病人的手術(shù)。 神經(jīng)外科 （ 1）經(jīng)幕上、下入路各種腫瘤切除術(shù)；（ 2）經(jīng)幕上、下入路各 類(lèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)；（ 3）經(jīng)幕上、下入路畸形血管切除術(shù)； （ 4）自體（異體）腎上腺髓質(zhì)或黑質(zhì)腦內(nèi)移植術(shù)；（ 5）新開(kāi)展的各種手術(shù)。 泌尿外科 （ 1）單純包皮環(huán)切及外傷縫合；（ 2）單純前列腺手術(shù) 。 20 術(shù)前討論制度 術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師主持，對(duì)擬進(jìn)行的危重、疑難、致殘、新開(kāi)展手術(shù)及 70歲以上患者進(jìn)行討論。 輸血前，需經(jīng) 2人查對(duì)，無(wú)誤后方可輸入，輸血時(shí)須注意觀(guān)察，保證安全。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。自醫(yī)師開(kāi)具處方得到患者應(yīng)用藥物，存在諸多環(huán)節(jié)。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原 來(lái)的字跡。 急診 病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 ：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果 ，如 系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。 ：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征 ,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 （五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、 33 麻醉期間用藥名稱(chēng)、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。 （ 十二） 術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。 （八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。 主治醫(yī)師首 次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。