【正文】 醫(yī)師簽名5經(jīng)治醫(yī)師簽全名，實習醫(yī)師書寫的門診病歷要有上級醫(yī)師簽名。6．對病歷中嚴重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的可說明理由直接扣分。2．終末病歷評價總分100分，甲級病歷＞90分，90≥乙級病歷＞80，丙級病歷≤80分。病歷質(zhì)量管理住院病歷質(zhì)量評價標準科室： 病案號： 患者姓名： 性別： 床號： 上級醫(yī)師：○正高： ○副高： ○主治： 住院醫(yī)師： 項目分值與檢查要求扣分標準扣分分值扣分及理由病案首頁5各項目填寫完整、正確、規(guī)范某項未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯誤一般項目1一般項目填寫齊全、準確缺項或?qū)戝e或不規(guī)范主訴2，不超過20個字，能導出第一診斷主訴超過20個字，未導出第一診斷1（體征）及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病史8起病時間描述不準確或未寫有無誘因體征的部位、時間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚1/項缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征1，入院前診治經(jīng)過及效果疾病發(fā)展情況或入院前診治經(jīng)過未描述（飲食、睡眠、二便等）缺一般情況描述“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡述缺或描述不準確2既往史心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的1/項、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術史、傳染病史、輸血史1/項缺藥物過敏史或與首頁不一致1個人史嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史個人史描述有遺漏：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項或不規(guī)范家族史1如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況體格檢查5，填寫完整、正確頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項；心界未用圖表示；肝脾大未用圖表示1/項，且與鑒別診斷有關的體檢項目充分與本次住院疾病相關查體項目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關區(qū)域淋巴結(jié)2/項、正確專科檢查不全面；應有的鑒別診斷體征未記錄或記錄不全2/項輔助檢查1記錄與本次疾病相關的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1診斷主次排列有序無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫不規(guī)范2缺醫(yī)師簽名23.﹡入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成﹡無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄單項否決首次病程記錄51. ﹡首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成﹡首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成單項否決、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點，要求重點突出，邏輯性強照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉2，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時對治療中的難點進行分析討論無分析討論、無鑒別診斷、分析討論不夠4，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路診療計劃用套話、無針對性、不具體2上級醫(yī)師首次查房記錄51. ﹡上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內(nèi)完成﹡上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時內(nèi)完成單項否決、查體有無新發(fā)現(xiàn)未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)1（診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析）及診療計劃和具體醫(yī)囑無分析討論、無鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容雷同4日常上級醫(yī)師查房記錄5（病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定每周至少二次）對一般患者未按規(guī)定時間記錄主治醫(yī)師查房記錄2/次危重患者未按規(guī)定時間記錄主治醫(yī)師查房記錄3/次，明確診療措施，評價診療效果主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見2/次（每周至少一次）；副主任以上醫(yī)師查房記錄應有對病情的進一步分析以及對診療的意見﹡疑難或危重病例一周無科主任或主任（副主任）醫(yī)師查房記錄單項否決一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄2/次副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導診療的意見3/次日常病程記錄體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采用的處理措施及效果未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等2/次（病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次）對一般患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄2/次對危重患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄3/次，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理的記錄1/次未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明1/次，特別是危重患者，必要時請患方簽名對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關情況2/次6. ﹡普通會診應在申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成﹡無會診意見或未在發(fā)出申請后48小時內(nèi)完成單項否決會診記錄單未陳述會診申請理由及目的1/次未在病程記錄中記錄會診意見及執(zhí)行情況1/次9. ﹡有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應由操作者在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成﹡無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成單項否決（介入、胸穿、骨穿等）應記錄操作過程，有無不良反應，注意事項及操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）未記錄操作過程、有無不良反應、注意事項及操作者姓名2/次11. ﹡已輸血病例中應有輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄2/次，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應輸血或使用血液制品當天病程無記錄或記錄有缺陷1/次13. ﹡搶救記錄、搶救醫(yī)囑應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成﹡搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成單項否決、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務人員姓名及職稱；開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致﹡無死亡搶救記錄（放棄搶救除外）單行否決搶救記錄有缺陷1/項開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致215. ﹡交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應在規(guī)定時間內(nèi)完成﹡無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時間內(nèi)完成單項否決﹡交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同單項否決缺上級醫(yī)師同意出院的病程記錄2病程書寫有其他欠缺、缺項、漏項酌情扣分圍手術期記錄10。住院病案首頁應當按照醫(yī)院信息部設定的表格填寫，具體要求暫按我院《病歷書寫相關規(guī)定》執(zhí)行。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或住院號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 住院期間所做的一切檢查報告單均應按時間順序分類粘貼，其內(nèi)容應與醫(yī)囑、病程相符。以上內(nèi)容由下達新醫(yī)囑的醫(yī)生完成。（七） 手術、分娩、轉(zhuǎn)科或重新整理長期醫(yī)囑時，應在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線，表示以前醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍黑 ( 碳素 ) 墨水筆標明“手術后醫(yī)囑 ”、“ 轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“重整醫(yī)囑”等，在同一行的日期時間欄內(nèi)寫明當時日期時間。（五） 在靜脈補液等一組長期醫(yī)囑中，其中的某單項或幾項藥物需要停用時，必須整組醫(yī)囑停止，而不能只停用其中的某單項或幾項藥物；在靜脈補液等一組長期醫(yī)囑中，若需增加某單項或幾項藥物時，必須整組醫(yī)囑停止后，重寫新醫(yī)囑，而不能寫“藥物加入某組醫(yī)囑中”等。（三） 長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。長期醫(yī)囑不能取消，只能停止。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。七、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。凡是死亡病人均須向死者家屬進行尸解程序的告知，同意尸解與否均須簽署《尸解同意書》。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者（或其委托人、監(jiān)護人）簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。語言表達中要強調(diào)患者（或家屬）已知情理解，并愿意承擔手術風險。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血液等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄要按發(fā)言人進行分列。死亡記錄需有主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師審核簽名。（二十二）死亡記錄（小結(jié)）：是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和臨終搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 （十九）術后首次病程記錄：是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。（十七）手術安全核查記錄：是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。 （十六）手術記錄：是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內(nèi)完成。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。術前討論由科主任或具副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，另立專頁，并在橫行適中位置標明“術前討論記錄”。術前小結(jié)應緊跟病程記錄獨立段書寫，急診手術來不及書寫的可由手術醫(yī)師在手術結(jié)束后即時補記，時間要求符合患者診療順序。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。(九)有創(chuàng)診療操作記錄：是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前診斷、目前情況、診療計劃、醫(yī)師簽名。緊急情況下病人轉(zhuǎn)出可先轉(zhuǎn)出病人，再由轉(zhuǎn)出科室據(jù)實補寫“轉(zhuǎn)出記錄”。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。（四）疑難病例討論記錄：是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析及診療意見等。并有查房醫(yī)師的審核簽名。入院、轉(zhuǎn)科、術后必須連續(xù)三天有病程記錄。對醫(yī)囑告病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。再寫24小時內(nèi)入出院（死亡）記錄。診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。診斷依據(jù)內(nèi)容包括：（1）疾病主要癥狀；（2）疾病主要陽性體征及有鑒別意義的陰性體征；（3）必要的檢查結(jié)果。（一）首次病程記錄：是指患者入院后由有處方權的經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)親自完成。要求由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院（死亡后）24小時內(nèi)完成，主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）應在患者出院（死亡后）48小時內(nèi)進行審核簽名。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史；其他記錄要求同入院記錄。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。診斷除疾病名稱外，還應盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。（九）診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。（六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫?；橛贰⒃陆?jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。電腦打印的入院記錄及首頁，藥物過敏者，應在過敏藥物及過敏源下劃紅線以作標識。6．與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。：記錄并描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。（三）現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細情況，應當按時間順序書寫。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。記錄要求簡明扼要、重點突出、文字簡練、字跡清楚。補充的實驗室或其他特殊檢查。如為門診病人，手術記錄可在門診病歷上手寫，參照住院病歷手術記錄的格式完成。（9）簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽全名。（8）處理意見：應記錄①使用的藥品名稱及使用方法。（5）體檢：一般情況：急診病人常規(guī)測量T、R、P、BP，一般患者根據(jù)病情需要重點選擇。內(nèi)容：（1）首診日期： 年、 月、 日，急診要注明 時、 分（年、月、日、時、分）。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征