【正文】 和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。時間以24小時制和國際記錄方式，月、日、時、分為單位數(shù)時，應在數(shù)字前加0。陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。②實驗室檢查和輔助檢查項目；③進一步檢查措施或建議。（10）門診手術記錄參照住院病歷“手術記錄”要求進行書寫。手術記錄要求由手術者完成）（二）復診病歷記錄內(nèi)容及要求日期： 年、 月、 日，急診要注明時、分。診斷：對上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診斷或?qū)懶拚\斷。主診醫(yī)師要嚴格執(zhí)行疫情報告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。對辦理入院者，應按照住院病歷的要求對各項記錄進行書寫。 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成（包括有處方權醫(yī)師的審核簽字）；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：起病誘因、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診療經(jīng)過及結果；睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。（四）既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。女性患者記錄初潮年齡 行經(jīng)期天數(shù)/經(jīng)期間隔天數(shù) 末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、顏色、有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓；一般情況；皮膚、粘膜；全身淺表淋巴結；頭部及其器官；頸部；胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）；腹部（肝、膽、脾、腎、膀胱）；直腸肛門；外生殖器；脊柱；四肢；神經(jīng)系統(tǒng)等。如初步診斷為多項時，應當分明主次。（本次住院需要治療的疾病必須寫診斷，寫在既往史中無需治療的疾病酌情書寫診斷）對病史清楚、體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據(jù)充分者，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在入院記錄末頁中線的右側。上級醫(yī)師審核簽名應在署名醫(yī)師的左側，并以斜線相隔。五、24小時內(nèi)入出院（死亡）記錄：患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院（死亡）記錄。六、病程記錄及其它記錄要求：病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。對次要診斷的診斷依據(jù)也要簡單描述。住院醫(yī)師書寫的首次病程記錄需主治或以上醫(yī)師審核簽名。（二）日常病程記錄：是指醫(yī)師對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。病危患者的病程記錄每天應有一次主治或以上醫(yī)生簽名。（三）上級醫(yī)師查房記錄：是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施、療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，病危患者至少每天1次，病重患者至少每2天1次，病情穩(wěn)定患者每周至少2次。上級醫(yī)生查房記錄需要有查房醫(yī)生（或陪同查房的同級別醫(yī)師）審核簽名。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，另立專頁，并在橫行適中位置標明“疑難病例討論記錄”。記錄要按發(fā)言人進行分列。 （六）轉(zhuǎn)科記錄：是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)入科室有責任督促轉(zhuǎn)出科室完成轉(zhuǎn)出前病歷質(zhì)量檢查。（跟醫(yī)務部溝通能否與住院時間超過30天一同處理） 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結。記錄搶救時間應當具體到分鐘。應當在操作完成后即刻書寫。申請會診記錄應當簡要記載患者病情及診療情況，尤其要寫明申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。 非緊急會診申請記錄必須要有主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師審核簽名。門診病人行手術者不需作術前小結，但要書寫手術記錄。討論內(nèi)容包括手術風險評估、術前準備情況、臨床診斷、手術指征、手術方案、手術風險與利弊、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、是否要分次完成手術等，參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。（十三）手術者術前查看患者記錄：對于到手術室進行手術的患者在手術前，必須有術者查看患者病情記錄，內(nèi)容包括術前準備是否充分，患者有無病情變化，能否按期手術及患者對手術的接受、配合情況等，可直接寫在病程記錄中。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應癥及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者在24小時內(nèi)審核簽名。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。（二十一）出院記錄（小結）：是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、臨終搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。 （二十三）死亡病例討論記錄：是指在患者死亡1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。死亡病例討論記錄需有主治或以上職稱醫(yī)師審核簽名。記錄時間應當具體到分鐘。（二十六）麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者（或其委托人、監(jiān)護人）告知擬施麻醉的相關情況,并由患者（或其委托人、監(jiān)護人）簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。輸血治療要在病程記錄中有所記錄。（二十九）病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。臨時醫(yī)囑需要取消時，應當使用紅色墨水筆用中文標注“取消”字樣并簽名。醫(yī)囑單書寫要求：（一） 醫(yī)囑應緊靠日期線書寫，不得空格，各行對齊；一行不夠另起一行時，前面應空一格；若只余下劑量和時間，則與末尾排齊寫于第二行。（書寫藥物名稱時要求書寫通用名，為了區(qū)別不同規(guī)格可在通用名后加括號書寫商品名）（四） 臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內(nèi)。（六） 長期醫(yī)囑單超過3張應及時整理。若紅筆劃線下無空格，線下正中不需要用藍黑（碳素）墨水標明“手術后醫(yī)囑 ”、“ 轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”等。（八） 電腦打印醫(yī)囑按照醫(yī)院相關規(guī)定及指引操作。尤其是對于診斷有意義、對治療有價值的檢驗報告不可遺漏。十、打印病歷內(nèi)容及書寫要求按照醫(yī)院關于電腦打印病歷的暫行管理規(guī)定執(zhí)行。十二、特殊檢查、特殊治療的含義依照1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第88條。包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施行手術名稱和方式、擬施行麻醉方式、注意事項等無術前小結或有缺項、漏項等22. ﹡中等以上擇期手術應有手術者參加的術前討論記錄﹡中等以上擇期手術無術前討論記錄單項否決無手術者術前查看患者的記錄3無手術前一天的病程記錄術后訪視患者的記錄無手術前、后麻醉醫(yī)師查看患者的核對記錄麻醉醫(yī)師對患者的核對記錄缺手術者、麻醉醫(yī)師術前對患者的核對記錄27. ﹡手術記錄在術后24小時內(nèi)由手術者完成，內(nèi)容包括一般項目、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理，術中出血及輸血、標本等情況﹡無手術記錄或未在患者術后24小時內(nèi)完成單項否決缺項或?qū)戝e或不規(guī)范1/項無手術醫(yī)師簽字5﹡無麻醉記錄單項否決9. ﹡術后病程記錄由參加手術者在術后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等缺術后病程記錄或記錄不規(guī)范3缺項或?qū)戝e或不規(guī)范1/項，每天至少一次的病程記錄；術后3天內(nèi)應有手術者查看患者的記錄缺術后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄1/次術后3天內(nèi)無手術者或上級醫(yī)師查看患者的記錄1出院（死亡）記錄10（死亡）24小時內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。3．運行病歷總分85分，評價后換算成100分再評病歷等級，等級標準同終未病歷。門、急診病歷質(zhì)量評價標準項目分值基本要求扣分標準評分一般項目20內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過敏史等缺一項扣1分病歷內(nèi)容40 有就診日期：年、月、日，急診到分鐘； 初診病人要求：（1）有主要癥狀描述及體檢；（2）有診斷；（3）有處理意見（4）必要時有會診意見、手術記錄等（5）疾病證明（假條）、傳染病報疫有記錄復診病人：有病情變化及相關治療記錄急診病人：記錄生命體征、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施病危（病重）應有病情記錄、告知情況及患方簽名每缺1項扣5分，記錄不全扣2分/項申請單書寫10診斷、病史書寫完整，檢查目的明確，手寫簽名工整危重搶救病歷15及時書寫危重搶救記錄，死亡者記錄死亡日期及時間、死亡診斷無搶救記錄全扣，記錄不規(guī)范扣2分，其余每缺1項扣2分。無醫(yī)師簽名扣5分，簽名潦草不能辨認扣3分。，不規(guī)范涂改扣3分/處。5．每一書寫項目內(nèi)扣分采取累加的計分辦法，扣分最多不超過本項目的標準分值（單項否決除外）?！蹲≡翰v質(zhì)量評價用表》適用于終末病歷和運行病歷質(zhì)量評價。我部于2011年3月頒布的《病歷書寫相關規(guī)定》同時廢止。九、體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院號、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名。若需要新開一頁醫(yī)囑單開醫(yī)囑時，必須再次用藍黑（碳素）墨水在醫(yī)囑欄標明“手術后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“重整醫(yī)囑”等，在同一行的日期時間欄內(nèi)寫明當時日期時間，重整醫(yī)囑醫(yī)生簽名。重整長期醫(yī)囑的內(nèi)容仍需按要求的順序排列。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥、注射劑、術前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。（二） 同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且開具時間相同，簽名者只需第一行及最后一行采用封頭封尾簽名，余項用直線連接；臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時間。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。醫(yī)囑不得涂改。長期醫(yī)囑內(nèi)容的順序為：護理常規(guī)、護理級別、病?；虿≈?、隔離種類、飲食種類、體位、各種檢查和治療、藥物名稱、劑量和用法。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者（或其委托人、監(jiān)護人）簽名、醫(yī)師簽名等。 （二十七）輸血治療同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者（或其委托人、監(jiān)護人）告知輸血的相關情況，并由患者（或其委托人、監(jiān)護人）簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者（或其委托人、監(jiān)護人）簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。出院記錄（小結）需有主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師審核簽名。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。手術清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或住院號）、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。手術記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、年齡、科別、床位號、住院病歷號或住院號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十四）麻醉術前訪視記錄：是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。記錄要按發(fā)言人進行分列。（十二）術前討論記錄：是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論（介入手術需要植入支架的除書寫術前小結外，也要寫術前討論記錄）。病人住院期間在施行手術前，均應作術前小結（氣管切開、胸腔閉式引流、人工流產(chǎn)、臨時人工起搏器等可以在病房或門診治療室完成的小手術以及在醫(yī)技科室內(nèi)完成的腔鏡下完成的微創(chuàng)手術可不做術前小結），內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。會診記錄內(nèi)容包括會診意見，會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。（十）會診記錄（含會診意見）：是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。符合搶救標準的病歷必須書寫搶救記錄及開具搶救收費醫(yī)囑。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 （七）階段小結：是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。10天仍不能明確診斷，需上報醫(yī)務部，由醫(yī)務部組織多科進行病例討論。術后72小時內(nèi)應有手術者或主治及以上醫(yī)師查房記錄并審核簽名?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師每周至少查房1次（對疑難、危重病例每周必須有至少1次）。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及