【正文】 將自己所去的地點和時間，報告上級值班員或者首長。交接班由值班首長組織，交接時雙方按照規(guī)定的職責內容認真交接，交接完畢后，雙方在值班簿上簽字。換班后，接班部隊首長向上級首長報告。本細則適用于固定在門診工作的各科醫(yī)師及所有輪門診的病房醫(yī)師。凡疾病涉及兩個科室以上時，首診醫(yī)師應請相關科室會診。凡肛門、前列腺疾患，由于專業(yè)性較強，首診醫(yī)生應介紹病人到肛腸、泌尿科治療。首診醫(yī)師應簽名各蓋章，以示負責。三級醫(yī)師查房制度為確保醫(yī)療質量的穩(wěn)步提高和患者的醫(yī)療安全，減少不良醫(yī)療事件的發(fā)生率，三級醫(yī)師查房制度是一項較為重要的管理制度，如何落實三級醫(yī)師查房制度，醫(yī)療工作中認真履行三級醫(yī)師的醫(yī)療技術和質量管理職責，是科主任在科室管工作中的一項重要管理職能?？偨Y臨床經驗，傳授醫(yī)學新知識和醫(yī)療技術。（二）主治醫(yī)師（或醫(yī)療組組長）查房的職責對本組病人進行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關鍵醫(yī)療技術問題，并做出相應的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會診。實現三級醫(yī)師查房過程中的醫(yī)、護質量接口要求。實施各項過程控制程序，完成對住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查房后及時書寫病程記錄；書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導護士正確執(zhí)行醫(yī)囑。二、三級醫(yī)師查房要求（一）實現三級醫(yī)師查房的整體職能l、制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。加強與患者溝通，履行醫(yī)患關系準則管理職能。住院醫(yī)師（主管醫(yī)師）查房每天至少2次，對急重癥、特殊病例應及時進行查房。（四）查房紀律和注意事項三級醫(yī)師查房應堅持“四嚴”要求，即組織嚴密性、規(guī)章制度嚴肅性、醫(yī)療技術規(guī)范嚴格性和臨床思維嚴密性。（2）查房站立位置：（3）按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開。（五）查房程序和標準 l、主任（副主任）醫(yī)師查房應按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標準要求：（1）背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見（印象）和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。按“三問”、“三答”標準要求：①針對具體病例診療的關鍵技術問題由科主任提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷質量 問題和醫(yī)療處置存在的質量問題進行提問、答辯；③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示進行解答。主治醫(yī)師（醫(yī)療組組長）查房按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進行，并達到以下標準要求：（1）驗：①結合病例對癥狀和體征的判斷進行復核驗證，以及補充；②對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進行跟蹤和驗證。（5）定：①根據病例病史、癥狀和體征，結合各種輔檢結果，上級醫(yī)師查房的意見，確定診斷、明確診療計劃；②對疑難、危重病例經組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補充；③對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。觀察內容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況、病情的演變、新癥狀的出現及體征的改變等。記錄頻次：副主任以上醫(yī)師對新入院病人2天內查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對疑難、危重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查房一天2次，新入院患者應連續(xù)記錄三天（含首次記錄），對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；對急重癥、特殊病例各級醫(yī)師應及時進行查房并做好記錄。檢測標準（1）檢查水平A∶背、查、問、講、解五項全能檢查達標。（2）“問”與“講”水平 A∶雙向問答六項要求全面到位。（3）堅持查房頻次和考勤 A∶按頻次要求準時全勤查房。（4）查房紀律A∶查房紀律六項要求全面到位。住院部三級醫(yī)師職責1．病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。2．病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密 的手術方案并實施。3．病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。疑難病例討論制度一、臨床病例（臨床病理）討論（一）選擇適當的住院、出院，死亡病例進行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會。（三）舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將有關材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做發(fā)言準備。（二）出院病例討論會，以科室為單位進行，較大科室可按專業(yè)組進行，由主治醫(yī)師或科主任主持，經治醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。四、術前病例討論一般手術經主治醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術或開展新技術的手術，必須術前討論。（三）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內進行。會診制度為保障醫(yī)療質量的不斷提高和持續(xù)改進，維護患者和醫(yī)院的利益，特制訂會診制度。，會診的診療意見或建議應記錄在病程記錄中。急會診可先電話通知，后補寫會診單。6．非上班時間科室間急會診由值班醫(yī)師（是主治醫(yī)師的）或二線班醫(yī)師（值班醫(yī)師為主治醫(yī)師的）進行會診。4．全院會診由醫(yī)務部主持，主診醫(yī)師報告病歷。8．全院組織的會診，接到會診邀請的科室，科主任要安排專家按會診要求時間到達會診地點。1．市內大會診由科主任提出，報請院醫(yī)務部同意，經業(yè)務副院長批準后進行。2．急會診：病情突發(fā)變化，或就診時已較危重，且涉及多學科病變。醫(yī) 務 部 2005年12月8日危重病人搶救管理制度，并做到思想、組織、技術、人員、藥品器械、后勤保障 落實；，待病情稍穩(wěn)定并征詢家屬意見后，視具體情況及時收住ICU或其他各病區(qū)。手術及有創(chuàng)操作分級與分類管理制度為了確保手術及有創(chuàng)操作安全和質量，加強我院和各級醫(yī)師的手術及有創(chuàng)操作管理，根據《醫(yī)療機構管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，參照有關資料，制定本規(guī)范。(三)二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。(一)住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內者。(三)副主任醫(yī)師：低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。四、手術權限我院作為三級醫(yī)院：在設備及技術條件允許、符合上述規(guī)定的情況下，可施行所有級別 手術。(一)常規(guī)手術由科主任審批，各級醫(yī)師根據其手術權限報批手術通知單。任何級別的資格準入手術均由手術醫(yī)院院長簽發(fā)手術通知單。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫(yī)師主持手術。高風險的新技術、新項目、科研手術由醫(yī)院上報市衛(wèi)生局審批。被手術者系中央、省保健對象或東莞市一級保健對象的。外院醫(yī)師會診主持手術的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定執(zhí)行）。外出手術醫(yī)生所主持的手術不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應手術級別。超權限手術的審批程序：由科室提出申請，經醫(yī)院學術委員會討論同意后，報衛(wèi)生行政主管部門批準。二、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行全院術前討論。五、術前討論時經治醫(yī)師應做到對術前討論患者準備必要、充足的材料，包括化驗、造影、X光片、CT片、心電圖等。八、履行術前知情告知義務，做好術前心理疏導工作，經患者或家屬或病人單位簽署手術同意書后，方可進行手術。術前討論主持人或科主任最后根據討論意見決定是否進行手術并制定完善的手術治療方案，各級醫(yī)師必須遵守、執(zhí)行科主任制定的診療方案。二、科室死亡病例討論后，病案室按收繳日期收繳死亡病歷。六、召開專家會議，質控辦總結、寫出死亡病例討論結果并反饋相關科室。2）護理內容：① 安排專人護理，嚴密觀察病情及生命體征變化。（2）一級護理1）適用對象：病情重或危重，需嚴格臥床休息，生活不能自理。③ 加強基礎護理，嚴防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。③ 給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。③ 給予衛(wèi)生保健指導，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要。3）臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。（2）服藥、注射、輸液查對制度1）服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。同時，護理部要根據藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。（3）手術病人查對制度1）手術室接病人時，應查對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志，術前用藥、輸血前八項結果、藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如CT、X線片）。3）手術人員手術前再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。（4）輸血查對制度依據衛(wèi)生部《臨床輸血技術規(guī)范》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。④ 血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。3）輸血查對制度：① 輸血前病人查對：須由2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。③ 輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號，詢問病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。4）對禁食病人，應在飲食和床尾設有醒目標志，并告訴病人或家屬禁食的原因和時限。三、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。疾病診斷及手術名稱編碼要依照國際疾病分類(ICD10)的名稱為準。g（微克）等。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。出現在病歷上的各級醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準，上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任。（三）入院記錄、首次病程首記、申請會診記錄、轉科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院（死亡）小結、死亡病例討論等重要記錄應有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。十、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。十一、診斷名稱應確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。十三、各種記錄結束時應簽全名并清楚易認。十六、病重（病危）患者護理記錄和手術清點記錄按有關要求書寫。十九、各種表格內容應逐項認真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號、科別、床號、頁碼。打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。第二章門（急）診病歷書寫內容及要求一、門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁【門（急）診手冊封面】、病歷記錄、化驗單啦驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。記錄要求簡明扼要、重點突出、文字簡煉、字跡清楚。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。（一）初診病歷記錄書寫內容及要求封面：一般項目（患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)或年齡、工作單位住址和藥物過敏史）。(4)病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡要發(fā)病經過和就診前診治情況及與本次疾病有關的既往史。(6)診斷：診斷或初步診斷。④記錄假單給假時間，傳染病、疫情報告時間。日期：年、月、日，急診注明時分。診斷：對上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確。體檢：重點記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現陽性體征。(9)門診手術記錄按照病程記錄中手術記錄要求書寫。②記錄實驗室檢查和輔助檢查項目。②陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。(2)就診科別。六、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。四、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、聯系方式、藥物過敏史等項目。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。病歷紙規(guī)格大小，以國家檔案管理規(guī)定和要求為準。十七、各種專項記錄（如手術、手術安全核查、手術清點、有創(chuàng)操作、麻醉及各種影像檢查等）均應按各專業(yè)要求書寫。十五、人院不足24小時出院的病人（包括死亡者）不能隨意取消住院號，但可不書寫人院記錄，而應詳細書寫24小時入出院（死亡）記錄。對病史清楚、體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據充分者，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在人院記錄的右下方，如經過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷”或“最后診斷”等，它們是出院時的結論性診斷，內容應與出院小結和住院病歷首頁相同。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。九、病歷書寫—一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。具體要求如下：（一）實習醫(yī)師書寫的完整病歷，經其上級醫(yī)師在全面了解病情的基礎上作認真修改簽字（如僅供教學資料使用，可以不歸檔保存）。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。七、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用書寫時的筆墨雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單