【正文】 對違反本規(guī)范超權限手術的科室和責任人，一經(jīng)查實，將追究科室領導和責任人的責任。在急診手術、探查性手術或非預期的中轉(zhuǎn)手術中，如必須施行超醫(yī)院手術權限的手術，在不影響病人安全的前提下，應邀請上級醫(yī)院會診并電話報請衛(wèi)生行政主管部門批準后方可進行，術畢一周內(nèi)補辦書面手續(xù)。以上手術，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務部備案，由醫(yī)務部負責人提交業(yè)務副院長或院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發(fā)手術通知單。已經(jīng)或預期可能引致司法糾紛的。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術項目還需按規(guī)定上報省衛(wèi)生廳批復。急診手術中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務部，由醫(yī)務部負責人決定自行審批或提交業(yè)務副院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發(fā)手術通知單（四）急診手術預期手術的級別在值班醫(yī)生手術權限級別內(nèi)時，可通知并施行手術。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學術機構向醫(yī)院以及手術醫(yī)師頒發(fā)專項手術資格準入證書或授權證明。五、手術審批權限手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。(八)對資格準入手術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術。(四)主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。(二)主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。二、手術醫(yī)師分級依據(jù)其衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。依據(jù)其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：(一)四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。，詳細與病人家屬說明病情并由其家屬簽字確認，一聯(lián)交病人家屬，一聯(lián)病歷存檔，一聯(lián)上報醫(yī)務部；5．患者入住ICU后，值班醫(yī)生及時填寫“重癥監(jiān)護治療中心(ICU)知情同意書”，家屬填寫意見并簽字確認。2．科室間急會診：被邀請科室接到急會診的電話通知后，10分鐘內(nèi)必須到達會診科室進行會診。3．市內(nèi)大會診由業(yè)務主管院長主持。（五）遠程會診隨著信息通訊的發(fā)展，可開展遠程會診，如 Internet網(wǎng)上會診等。6．重大事故、案件、重大醫(yī)療糾紛的全院會診，必要時邀請上級衛(wèi)生部門或有關政府 部門、司法部門參加。2．科室提出的普通全院會診申請，必須在會診前24小時報告醫(yī)務部。4．會診時主管病人的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，直接聽取會診意見。（二）科室間會診1．科室提出會診時，須經(jīng)科主任或上級醫(yī)師同意后方可請求會診。；，發(fā)出邀請會診的科室應準備好會診的相關資料。討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存擋。五、死亡病例討論（一）凡死亡病例討論，一般應在死后一周內(nèi)召開。（四）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。會議結(jié)束時主持人 應做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。（二）臨床病例（病理）討論會可以單科進行，亦可多科聯(lián)合舉行。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務部申請院外會診或遠程會診。（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向科主任請示病例討論或院內(nèi)會診。除對病史和查體的補充外，查 房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事 項。若有 醫(yī)院感染病例，應及時填表報告。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫：普通病人24小時，危重病人6小時內(nèi)完成；首次 病程記錄當班完成，急診病人術前完成。C∶有2－3項不到位。C∶根據(jù)醫(yī)院的實際情況和要求確定院級大查房周期，在院級大查房周期內(nèi)，每月平均少一次查房。C∶有2－3項缺少或不充分。C∶缺少兩項檢查或不充分。（六）查房檢測與評價檢測方法采用ABCD級檢測法，由各科自行檢測及院級檢測規(guī)范化查房水平。（4）聽：①認真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；②聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。（2）察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察。（3）問：結(jié)合病例，對住院醫(yī)師進行雙向提問和解答：①針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進行提問，住院醫(yī)師答辯：③主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請示進行解答。①結(jié)合病例進行循證分析（即該病例或該病種有關的臨床醫(yī)學資料綜述及診斷、治療的科學依據(jù)分析）；②結(jié)合具體病例講解國內(nèi)外醫(yī)學進展；④結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務質(zhì)量以及可能存在的風險及不安全因素，進行質(zhì)量講評。（2）查：進行五項檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④檢查醫(yī)護人員“三基”水平；⑤查詢病人對療效的感受和意見。（5）參加查房人員，禁止吸煙或交頭接耳或高聲喧嘩。主任（副主任）醫(yī)師查房時，應按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。（三）查房參加人員科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實習醫(yī)師、進修醫(yī)師、住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師、各醫(yī)療組組組長（主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師）、護士長。住院醫(yī)師技術考核職能。實行逐級檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門質(zhì)量接口協(xié)調(diào)管理職能。通過查房巡診，嚴密監(jiān)測住院病人病情變化，及時向上級醫(yī)師報告請示，以采取相應醫(yī)療措施。（三）住院醫(yī)師查房的職責對所管病床住院病人按時進行查房巡診。在本組范圍內(nèi)實施住院醫(yī)療服務環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及其他相關過程控制程序，對本組醫(yī)師進行技術指導和技術考核。按照住院醫(yī)療服務環(huán)節(jié)質(zhì)控要求，協(xié)調(diào)醫(yī)護人員之間質(zhì)量接口。組織指導危重病人搶救及疑難病人會診。首診醫(yī)生必須負責到應診者診斷、治療的最終落實，尤其不該貽誤急救。二、急診首診負責制度預檢掛號就診者，應診醫(yī)師必須認真詢問病史，仔細進行體格檢查，尤其應注意生命體征的變化。疑難病或患者就診23次還不能明確診斷時，科內(nèi)要進行會診，或收入病房確診治療。不允許不寫病歷只開檢查單的現(xiàn)象出現(xiàn)。十一、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認真保管，非經(jīng)院領導批準，不得私自銷毀。七、凡血庫所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在4攝氏度冰箱內(nèi)，并隨時觀察冰箱內(nèi)溫度變化。三、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴防濫用血源。第三十八條 本規(guī)范自2010年3月1日起施行。第五章 其他第三十四條 住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）的規(guī)定書寫。打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。記錄時間應當具體到分鐘。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。手術清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。手術記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。討論內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。應當在操作完成后即刻書寫。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。對待查病例應列出可能性較大的診斷。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結(jié)果。：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。第十二條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。六、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號）、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。七、每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。九、醫(yī)生交接班制度一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。八、理療科及針灸室各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。發(fā)報告時，查對單位。發(fā)報告時，查對科別、病房。五、檢驗科采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。三、藥房配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。二、手術室接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。（三）、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽