【正文】 東莞東華醫(yī)院 2004年5月12日附件：東莞東華醫(yī)院手術分級標準婦 科一級手術1． 擴宮和刮宮術2． 輸卵管通氣、通液術 3． 后穹窿穿刺、切開術 4． 外陰、宮頸活體組織采取術5． 外陰良性腫物切除、前庭大腺囊腫手術 6． 附件切除術 7． 異位妊娠手術8． 經陰道有蒂子宮肌瘤摘除術 二級手術、子宮及附件切除術 、一般宮腔鏡手術 、囊腫切除術 、宮頸贅生物電切術 、冷凍術及激光治療術 三級手術、廣泛、次廣泛切除術 、糞瘺修補術、絨癌根治術 四級手術 計劃生育科 一級手術 、通液術 二級手術 三級手術 +輸卵管配子移植術 +輸卵管配子移植術四級手術 產 科 一級手術 Ⅰ、Ⅱ度裂傷修補術 二級手術Ⅲ度裂傷修補術 三級手術 四級手術眼 科 一級手術 、沙眼摩擦術 、結膜異物摘除術、眼球內容剜除術 二級手術 、下淚點外翻矯正術 、淚囊鼻腔吻合術 、囊外摘除術、晶體乳化術、晶狀體摘出 、小梁切除術、房角切開術 三級手術 、動脈島狀皮瓣移植修復、眼瞼全層缺損再造 、結膜惡性腫瘤切除及成形 、晶狀體切割術（麻痹性斜視、眼球震顫、眼外肌發(fā)育異常斜視等）（黃斑裂孔性視網膜脫離、巨大視網膜裂孔視網膜脫離、白內障及無晶體眼的視網膜脫離、視網膜。申請批準時需提供以下材料：①醫(yī)院相關科室、醫(yī)護人員學歷、職稱、資格準入證明、技術開展情況，設備、基礎設施條件及日常技術質量考核情況；②近二年本科室醫(yī)療事故爭議、重大醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計；③開展新手術的可行性論證報告；④人員進修學習情況，是否有上級指導醫(yī)師；⑤其他需要提供的資料?？蒲许椖渴中g必須征得患者或直系家屬同意。六、行政管理各手術科室及各級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行此規(guī)范。（七）外出會診手術本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到本市外單位或外地手術，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關審批手續(xù)。大器官移植手術。本院因術后并發(fā)癥需再次手術的?？赡軐е職莼蛑職埖?。（六）其他特殊手術被手術者系執(zhí)外國或港、澳、臺護照的。必要時由市衛(wèi)生局委托指定的學術團體論證、并經專家委員會評審同意后方能在醫(yī)院實施。（五）新技術、新項目、科研手術一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論，在科主任填寫《手術審批單》，簽署同意意見后報醫(yī)務部，由醫(yī)務部備案并提交業(yè)務副院長或院長審批。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報責任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。（三）高度風險手術高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。已取得相應類別手術資格準入的手術醫(yī)師才具有主持資格準入手術的權限。（二）資格準入手術資格準入手術是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術資格認證或授權的手術。已施行電腦管理手術通知單的醫(yī)院必須規(guī)定相應的書面簽字手續(xù)方式。可申請開展各種其他類型的手術。（九）任何級別手術醫(yī)師的手術權限均不可超出所受聘醫(yī)院的手術權限。(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。三、各級醫(yī)師手術權限(一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。(四)一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。(二)三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。一、手術及有創(chuàng)操作分級手術及有創(chuàng)操作指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統(tǒng)稱手術）。，做好交接班； ；、器械、敷料等定位、標記和管理措施； ；、協(xié)調；，并制定對影響搶救工作或造成不良后果者的懲處制度。，住院期間病情惡化致病情危重者，必須及時告知家屬并填寫危重病人通知單，條件許可者經家屬同意后轉ICU治療。3．急診科提出的急會診：被邀請會診科室在接到急診科急會診電話通知后必須在5分鐘內到達急診科進行會診。四、會診時間：1．普通會診：邀請會診的科室在發(fā)出填寫規(guī)范的會診單上要注明發(fā)出邀請時間，被邀請會診科室接到會診單后要在24小時內完成會診。三、會診方式根據患者病情需要，決定會診方式，邀請會診科室在發(fā)出會診單時應注明會診方式，如： 1．普通會診：雖屬疑難、少見疾病，病情較緩，涉及本科專業(yè)以外疾病。2．請求市內大會診的科室應提前將有關病歷摘要等資料送交醫(yī)務部，由醫(yī)務部審核后送達被邀請的市內相關醫(yī)院和科室。（六）市內大會診針對特殊病種、特殊病例者，可進行市內大會診。（四）院外會診見《東莞東華醫(yī)院醫(yī)師外出會診管理辦法》和《東莞東華醫(yī)院邀請院外專家會診管理辦法〉〉。7．確需進行全院急會診的，科室可不附病歷簡介資料，但會診必需的資料要齊全。5．業(yè)務副院長或醫(yī)務部主任應參加全院會診，總結歸納，統(tǒng)一會診意見，統(tǒng)一明確診治方案。3．醫(yī)務部接到科室全院會診的請求后，通知相關會診專家，將病歷簡介發(fā)到各會診科室，并決定會診日期。（三）全院會診1．提出全院會診的科室首先組織科內進行會診，如需多學科配合解決的疑難病例，由科主任提出全院會診申請，普通的全院會診，科室需附一份病歷簡介，說明會診要解決的問題、邀請哪些科室參加、會診時間、會診地點等。5．原則上會診醫(yī)師要到邀請會診科室完成會診工作，個別需要特別檢查才能完成會診工作的由邀請會診科室的醫(yī)務人員陪同患者前往檢查地點會診。3．會診醫(yī)師自己難以解決的病癥或與邀請科室在診斷原則上有分歧時，應及時報告本科主任，由會診科室主任再派高年醫(yī)師前往會診。2．邀請會診科室會診前填寫會診單，提出會診要求和目的，送交會診科室。二、會診的形式（一）科室內會診針對本科的疑難病例、危重病例，由主診醫(yī)師提出全科會診，報科主任同意，由科主任或主任醫(yī)師召集本科有關醫(yī)務人員參加會診討論。，被邀會診科室派出的會診醫(yī)師，要具有本專業(yè)主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師參加會診。一、會診注意事項 。不準以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。（四）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護人員參加，必要時請醫(yī)務部參加。（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時討論（當日完成），并報醫(yī)務部和分管院長。討論會由科主任主持，主治醫(yī)師、手術醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術方案、注意事項、術后監(jiān)護要求等，討論情況整理后記入病案。三、疑難病例討論凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會，有關人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。（三）出院病例討論會對該期間出院的病案審查：①記錄內容有無錯誤，遺漏等；②是否按規(guī)定順序排列；③是否符合當地衛(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書寫要求；④確定出院診斷和治療結果；⑤是否存在問題，應取得哪些經驗教訓。二、出院病例討論（一）科室每月舉行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存檔）。（四）臨床病例討論會由主治科室的科主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹和解答有關病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。有病理檢查的病例，應邀請病理科醫(yī)師參加。討論率（含會診）應達出院病人的15 ％以上。審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。決定開展重大手術，重要治療要親自參加。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。（11）病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（2）急、危、重病人應立即處理并向上級醫(yī)師報告。D∶4項或4項以上不到位。B∶六項要求中有一項不到位。D∶查房周期內每月平均少兩次或兩次以上。B∶達到頻次要求，但有缺勤或不準時的情況。D∶4項或4頊以上缺少或不充分。B∶六項要求中有一項缺少或不充分。D∶有三項或三項以上未檢查或不充分。B∶有一項檢查缺少或不充分。檢測內容包括：①查房頻次與考勤；②查房紀律；③“背”、“查”、“問”、“講”、“解”水平。（病歷書寫和病情記錄的其它標準要求，按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行）。（5）記∶從病例入院至出院期間的一切診療活動，進行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。（3）問：針對病例在診療進程中的問題，①詳細詢問病例病史，不遺漏項目；②及時向上級醫(yī)師提問請示；③詢問病人接受醫(yī)療服務的感受和對療效的評價。一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。住院醫(yī)師查房按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進行，并達到以下標準要求：（l）檢：①對新入院病例進行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標準要求進行檢查）；②根據病例的實際情況擬訂檢查計劃；③依據病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果。（4）講：結合病例進行針對性的學術講解：①該病例特點、診斷和治療依據的分析；②對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風險因素進行講評。（2）查：①查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質量；③檢查診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④查住院醫(yī)師在其當班內所作的診療工作是否到位；①查詢病人對療效的意見。（5）解：解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術問題，做出醫(yī)療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當的醫(yī)療措施。（4）講：結合具體病例進行比較系統(tǒng)的學術講解或質量講評，達到“三講”要求。（3）問：結合病例對下級醫(yī)師進行雙向提問、答辯和解答。背誦陳述標準：①病歷陳述符合病歷規(guī)范；②病情觀察周密，體征判斷準確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范；④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。（6）查房過程中注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。（4）查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于振動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。（1）查房時，進入病房順序：正副主任醫(yī)師→主治醫(yī)師→住院醫(yī)師→護士長→進修醫(yī)師→實習生。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現象。全院示范性查房（含會診），由業(yè)務院長、醫(yī)務科確定參加范圍。科主任可安排示范性大查房，示范性大查房的頻次，每月不少于2次的科內示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時間并報送醫(yī)務部。（二）查房頻次主任（副主任）醫(yī)師對新入院病人48小時內查房，每周對疑難、危重病人至少查房l次，危重病人隨請隨查； 主治醫(yī)師（或醫(yī)療組組長）查房每天至少1次。通過技術指導、“三基”培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育及臨床醫(yī)學教學提高臨床醫(yī)療和教學職能。層層技術把關，醫(yī)療安全防范職能。實施醫(yī)療服務過程有關要求的審核職能。通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。在查房過程中，進行診療操作的自我檢控，對醫(yī)療服務環(huán)節(jié)中出現缺陷進行控制，及時實施糾正、采取預防措施，確保醫(yī)療安全。擬定診療計劃，請上級醫(yī)師審定。通過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務有關告知的職責。加強本組醫(yī)療服務過程監(jiān)測，醫(yī)療質量監(jiān)控和醫(yī)療安全防范。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫(yī)師（沒有副主任醫(yī)師以上人員，應請示科主任）。通過查房進行臨床教學、技術指導，對下級醫(yī)師進行“三基”培訓。督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法，采取預防措施，加強醫(yī)療安全防范。貫徹執(zhí)行醫(yī)院質量方針，實施住院醫(yī)療服務環(huán)節(jié)控制程序及其他相關過程控制程序，嚴格技術把關，進行醫(yī)療技術考核。一、三級醫(yī)師查房職責（一）主任（副主任）醫(yī)師查房的職責對重點病例進行檢查，解決疑難技術問題，做出重要的醫(yī)療決策。為保證首診負責制的實施，凡遇醫(yī)院設備不能使用等意外情況時，如CT損壞、斷水、斷電等特殊情況，應及時向醫(yī)務科匯報，夜間則向院總值班匯報，以免延誤病人的診斷與救治的時間。醫(yī)生如認為非該科范圍疾病時也應在完成上述兩點的前提下，再考慮聯(lián)系相關科室會診事宜，會診經過必須書面記錄。認真書寫上述情況作完整記錄，如首診病史，尚包括首診的初步診斷或擬診。需碎石的結石病人，按照96醫(yī)字015號文件執(zhí)行。凡需導尿、洗腸的病人，由首診科室協(xié)助病人解決，不得借故推諉病人。相關科室醫(yī)生應積極配合治療，不得互相推諉成延誤治療時間。在首診檢查中，確認不屬本專業(yè)疾病，能處理者應先給病人處理，若處理有困難時，由導診護士或醫(yī)生本人親自陪病人到相關專業(yè)就診。