【正文】 補(bǔ)充四：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 ? 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（按照 2023版要求書(shū)寫(xiě)） 演講完畢，謝謝觀看！ 。 十、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫(kù)說(shuō)明情況，并與血站一并查明原因。 十一、血庫(kù)工作人員必須保證入庫(kù)、出庫(kù)血量，庫(kù)存血量賬目清楚，認(rèn)真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得私自銷(xiāo)毀。 補(bǔ)充三：臨床用血審核制度 ? 九、取血護(hù)士在取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)本科受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及交叉結(jié)果、儲(chǔ)血號(hào)和供血者姓名、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目，無(wú)誤后方可將血液拿出血庫(kù)。 七、凡血庫(kù)所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在 4攝氏度冰箱內(nèi)，并隨時(shí)觀察冰箱內(nèi)溫度變化。 補(bǔ)充三：臨床用血審核制度 五、血庫(kù)工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。 三、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴(yán)防濫用血源。 補(bǔ)充三：臨床用血審核制度 一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確保患者安全規(guī)范用血。 ? 十、《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病案中保管。 ? 八、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要責(zé)任人。 ? 六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。 ? （三）患者離開(kāi)手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 ? （二）手術(shù)開(kāi)始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。 補(bǔ)充二 :手術(shù)安全核查制度 ? 實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 ? 四、手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。 ? 二、本制度適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行。 補(bǔ)充二 :手術(shù)安全核查制度 ? 一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 n 3督促、指導(dǎo)病人進(jìn)行自我護(hù)理，做好健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。 ? （二）護(hù)理要求： n 按時(shí)巡視，按常規(guī)為病人測(cè)量生命體征。 n 根據(jù)病情做好一般護(hù)理記錄。 ? （二）護(hù)理要求： n 注意觀察病情變化，按常規(guī)為病人測(cè)量生命體征 n 按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，指導(dǎo)病人提高自護(hù)能力和康復(fù)訓(xùn)練。 n 根據(jù)病情做好護(hù)理記錄。 n 制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真細(xì)致做好晨、晚間護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。 ? （二）護(hù)理要求： n 隨時(shí)觀察病情變化，根據(jù)病情定期測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。 n 準(zhǔn)確記錄出入量，危重病人護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整。 n 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及危重病人護(hù)理常規(guī)，保證監(jiān)護(hù)儀使用中的有效性；實(shí)施護(hù)理操作安全性；呼吸機(jī)管路消毒滅菌的可靠性。 ? （二）護(hù)理要求： n 設(shè)專(zhuān)人晝夜守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。 補(bǔ)充一：分級(jí)護(hù)理制度 應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理級(jí)別，并在病人一覽表上作相應(yīng)標(biāo)記（特級(jí)以紅三角、一級(jí)蘭三角標(biāo)記、二、三級(jí)不作標(biāo)記）。 （ 2）患者住院時(shí)間超過(guò) 1個(gè)月病情不穩(wěn)定的向醫(yī)務(wù)科報(bào)告；超過(guò) 2個(gè)月同時(shí)向主管院長(zhǎng)報(bào)告；超過(guò) 3個(gè)月同時(shí)向院長(zhǎng)報(bào)告。 ? 十四、職工發(fā)生打架斗毆或與社會(huì)上發(fā)生沖突時(shí)。 ? 十二、發(fā)生患者逃跑、傷人、自殺以及有自殺跡象的患者時(shí)。 請(qǐng)示報(bào)告制度 ? 十、工作人員因公出差、院外會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)。 ? 八、重大經(jīng)濟(jì)開(kāi)支。 ? 六、發(fā)現(xiàn)成批藥品失效或變質(zhì)時(shí)。 ? 四、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)時(shí)。 ? 二、凡有重大手術(shù)，重要臟器切除、截肢、首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)。 十三 請(qǐng)示報(bào)告制度 凡有下列情況，必須及時(shí)逐級(jí)向有關(guān)部門(mén)及院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告。 ? 五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送到病案室專(zhuān)人復(fù)印。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。 病歷管理制度 ? 各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。對(duì)病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。 ? 新入院患者， 48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有 2次主任醫(yī)師 (或副主任醫(yī)師 )查房記錄，并加以注明。 病歷管理制度 ? 平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在 4小時(shí)內(nèi)查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑。 ? 病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后 (產(chǎn)后 )記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻? 病歷管理制度 ? 二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 (試行 )》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2023)190號(hào) )、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2023)193號(hào) ) 及我省《醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn)。 ? 四級(jí)質(zhì)控組織由有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。 ? 二級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院行政職能部門(mén)有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。 四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系： ? 一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、主管病歷副主任 (主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師 )、科護(hù)士長(zhǎng)組成。 ? 七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。 ? 四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書(shū)，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。