【正文】 有病理檢查的病例，應邀請病理科醫(yī)師參加。討論率（含會診）應達出院病人的15 ％以上。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。決定開展重大手術(shù)，重要治療要親自參加。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（2）急、危、重病人應立即處理并向上級醫(yī)師報告。D∶4項或4項以上不到位。B∶六項要求中有一項不到位。D∶查房周期內(nèi)每月平均少兩次或兩次以上。B∶達到頻次要求，但有缺勤或不準時的情況。D∶4項或4頊以上缺少或不充分。B∶六項要求中有一項缺少或不充分。D∶有三項或三項以上未檢查或不充分。B∶有一項檢查缺少或不充分。檢測內(nèi)容包括：①查房頻次與考勤；②查房紀律；③“背”、“查”、“問”、“講”、“解”水平。（病歷書寫和病情記錄的其它標準要求，按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行）。（5）記∶從病例入院至出院期間的一切診療活動，進行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。（3）問：針對病例在診療進程中的問題，①詳細詢問病例病史，不遺漏項目；②及時向上級醫(yī)師提問請示；③詢問病人接受醫(yī)療服務的感受和對療效的評價。一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。住院醫(yī)師查房按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進行，并達到以下標準要求：（l）檢：①對新入院病例進行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標準要求進行檢查）；②根據(jù)病例的實際情況擬訂檢查計劃；③依據(jù)病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果。（4）講：結(jié)合病例進行針對性的學術(shù)講解：①該病例特點、診斷和治療依據(jù)的分析；②對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風險因素進行講評。（2）查：①查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④查住院醫(yī)師在其當班內(nèi)所作的診療工作是否到位；①查詢病人對療效的意見。（5）解：解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當?shù)尼t(yī)療措施。（4）講：結(jié)合具體病例進行比較系統(tǒng)的學術(shù)講解或質(zhì)量講評，達到“三講”要求。（3）問：結(jié)合病例對下級醫(yī)師進行雙向提問、答辯和解答。背誦陳述標準：①病歷陳述符合病歷規(guī)范；②病情觀察周密，體征判斷準確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范；④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。（6）查房過程中注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。（4）查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于振動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。（1）查房時，進入病房順序：正副主任醫(yī)師→主治醫(yī)師→住院醫(yī)師→護士長→進修醫(yī)師→實習生。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。全院示范性查房（含會診），由業(yè)務院長、醫(yī)務科確定參加范圍。科主任可安排示范性大查房，示范性大查房的頻次，每月不少于2次的科內(nèi)示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時間并報送醫(yī)務部。（二）查房頻次主任（副主任）醫(yī)師對新入院病人48小時內(nèi)查房，每周對疑難、危重病人至少查房l次，危重病人隨請隨查； 主治醫(yī)師（或醫(yī)療組組長）查房每天至少1次。通過技術(shù)指導、“三基”培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育及臨床醫(yī)學教學提高臨床醫(yī)療和教學職能。層層技術(shù)把關(guān)，醫(yī)療安全防范職能。實施醫(yī)療服務過程有關(guān)要求的審核職能。通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。在查房過程中，進行診療操作的自我檢控，對醫(yī)療服務環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進行控制，及時實施糾正、采取預防措施，確保醫(yī)療安全。擬定診療計劃，請上級醫(yī)師審定。通過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務有關(guān)告知的職責。加強本組醫(yī)療服務過程監(jiān)測，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和醫(yī)療安全防范。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫(yī)師（沒有副主任醫(yī)師以上人員，應請示科主任）。通過查房進行臨床教學、技術(shù)指導，對下級醫(yī)師進行“三基”培訓。督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法，采取預防措施，加強醫(yī)療安全防范。貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量方針，實施住院醫(yī)療服務環(huán)節(jié)控制程序及其他相關(guān)過程控制程序，嚴格技術(shù)把關(guān)，進行醫(yī)療技術(shù)考核。一、三級醫(yī)師查房職責（一）主任（副主任）醫(yī)師查房的職責對重點病例進行檢查，解決疑難技術(shù)問題，做出重要的醫(yī)療決策。為保證首診負責制的實施，凡遇醫(yī)院設(shè)備不能使用等意外情況時，如CT損壞、斷水、斷電等特殊情況，應及時向醫(yī)務科匯報，夜間則向院總值班匯報，以免延誤病人的診斷與救治的時間。醫(yī)生如認為非該科范圍疾病時也應在完成上述兩點的前提下，再考慮聯(lián)系相關(guān)科室會診事宜，會診經(jīng)過必須書面記錄。認真書寫上述情況作完整記錄，如首診病史，尚包括首診的初步診斷或擬診。需碎石的結(jié)石病人，按照96醫(yī)字015號文件執(zhí)行。凡需導尿、洗腸的病人，由首診科室協(xié)助病人解決，不得借故推諉病人。相關(guān)科室醫(yī)生應積極配合治療，不得互相推諉成延誤治療時間。在首診檢查中，確認不屬本專業(yè)疾病，能處理者應先給病人處理，若處理有困難時，由導診護士或醫(yī)生本人親自陪病人到相關(guān)專業(yè)就診。凡是來我院就診的患者，首次接診的醫(yī)師不得拒絕或推諉，要進行認真的診治與詳細的門診病歷書寫。第三篇：十三項核心制度十三項核心制度首診負責制度 ?三級醫(yī)師查房制度 ?疑難病例討論制度 ?會診制度危重病人搶救管理制度手術(shù)及有創(chuàng)操作分級與分類管理制度 ?術(shù)前討論制度 ?死亡病歷討論制度 ?分級護理制度 ?查對制度1病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 ?1交接班制度1臨床用血及審核制度首診負責制度一、門診部首診負責制度為了提高醫(yī)療服務質(zhì)量，根據(jù)我院的實際情況，特制定門診首診負責制細則。協(xié)助護理員履行職責，保持病室及病區(qū)整潔。負責晨間各項治療、護理工作，按分級護理要求巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。全面了解病人病情，完成小夜班交班報告中待執(zhí)行事宜。大夜班護士崗位職責負責夜間各項治療及護理工作。填寫夜間交班報告。檢查督促衛(wèi)生員履行職責，保持病區(qū)清潔。負責測繪晚間體溫，發(fā)現(xiàn)異常及時報告值班醫(yī)生處理。認真床旁交接班，查對午后醫(yī)囑。1熟悉操作程序，熟練掌握輸入方法，及時對計算機進行檢查、維護，確保護士工作站處于正常工作狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時聯(lián)系處理。審查計價單，確保各項記費準確無誤，按時做預出院處理。準確及時錄入病人的醫(yī)護工作信息。負責打印各種執(zhí)行單，準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑。及時處理出院、轉(zhuǎn)出病人數(shù)據(jù)，確保當日病人流動情況準確無誤。負責本科室當日新入、轉(zhuǎn)入病人的床位安排，確保入科時間、入院診斷、經(jīng)治醫(yī)師、護理等級、病情等內(nèi)容錄入準確無誤。護士工作站崗位職責在護士長領(lǐng)導下，在網(wǎng)絡(luò)中心管理人員指導下進行工作。協(xié)助做好消毒隔離管理工作。協(xié)助護士長做好科室管理工作。協(xié)助做好醫(yī)囑執(zhí)行、核對工作。協(xié)助主班做好辦公室工作。負責聯(lián)系設(shè)備、總務后勤人員?？苾?nèi)所需物品每周一次清點、請領(lǐng)，及時補充治療、護理、辦公用品。負責科內(nèi)計算機的保管、錄入、維護，做好出院病員結(jié)賬單據(jù)的保管核對。做好科內(nèi)后勤工作。做好各種報表統(tǒng)計并按規(guī)定時間上報。參加晨會和床頭交接班?？倓兆o士崗位職責在病區(qū)護士長的指導下，協(xié)助護士長做好病區(qū)管理工作。做好與責任護士的床頭交接班，負責午間病區(qū)患者的所有治療護理工作及新入院病人的接診與處置。每日紫外線空氣消毒1次，定期更換消毒液，并做好記錄。負責治療室藥品保管、請領(lǐng)、器械清潔消毒，保持各種常備藥品、物品、器械齊全。負責特殊藥品檢查、補充及保管。負責病區(qū)長期、臨時輸液的配備，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。治療班護士崗位職責交接治療室醫(yī)療器械及常備藥品的種類及數(shù)量，并登記簽名。保持辦公室清潔、整齊，物品放置規(guī)范。負責接待外來人員咨詢，傳達各種電話通知。傳遞各種通知單、處方及準備檢驗容器，收取檢驗標本、報告單。負責病區(qū)所有藥物請領(lǐng)，查詢病員費用。完成夜班交班報告中待執(zhí)行事宜。在護士長指導下，做好病房管理、消毒隔離工作。協(xié)助醫(yī)師進行各種診療工作，負責采取各種檢驗標本。經(jīng)常巡視病房，密切觀察與記錄危重病人的病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告。認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，準確及時執(zhí)行醫(yī)囑，做好查對及交接班工作，防止差錯、事故的發(fā)生。輔助護士崗位職責在護士長領(lǐng)導下和責任護士指導下進行工作。與配膳員及時溝通，做好飲食管理。保持病房的整潔、安靜、舒適，對陪護人員進行管理和必要的衛(wèi)生宣教。認真執(zhí)行規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，按時完成治療、護理措施，做好查對工作，不斷提高護理質(zhì)量。針對病人個體需求，做好衛(wèi)生知識、健康教育、術(shù)前、術(shù)后教育、功能鍛煉指導、飲食及出院指導等。執(zhí)行護理程序，對自己所分管的病人，進行系統(tǒng)的全面的評估，制訂護理計劃（2小時內(nèi)做好入院介紹及入院評估，24小時應完成護理計劃），并負責實施與評價。指導進修、實習護士和衛(wèi)生員的工作。嚴格執(zhí)行手術(shù)室醫(yī)院內(nèi)感染管理制度，保持手術(shù)室整潔、安靜，保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度。認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，督促檢查參加手術(shù)人員的無菌操作，注意患者安全，杜絕差錯事故。參與護理教學、科研活動。保持急診室、觀察室整潔安靜。不斷提高業(yè)務技術(shù)水平，不斷提高工作能力及搶救工作質(zhì)量，嚴防差錯事故。負責觀察與記錄留觀患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生。在急救過程中，應迅速、準確地協(xié)助醫(yī)師進行搶救工作。（十四）急診科護士職責在急診科護士長領(lǐng)導下進行工作。做好登記統(tǒng)計。征求意見，提出改進措施并實施。安排人員深入臨床科室，實行下送下收。負責消毒供應室醫(yī)院感染管理工作。負責督促檢查高壓滅菌器的效能和各種消毒液的濃度，定期鑒定器材和敷料的消毒效果，發(fā)現(xiàn)異常及時上報檢修。負責督導本室工作人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴格遵守無菌技術(shù)，消毒隔離須達質(zhì)量標準。副護士長協(xié)助護士長負責相應的工作。負責制定手術(shù)室護士繼續(xù)教育，護理業(yè)務學習計劃并實施，定期對護理缺陷進行分析并提出預防糾正措施。負責手術(shù)室護理工作質(zhì)量管理。檢查毒、麻、限制藥及貴重器械的管理情況。負責手術(shù)室的器械、藥品、敷料及衛(wèi)生設(shè)備等的管理、請領(lǐng)、報銷工作。負責手術(shù)室醫(yī)院內(nèi)感染工作。根據(jù)手術(shù)任務，科學分工，合理安排，密切配合。（十二）手術(shù)室護士長職責在護理部主任的領(lǐng)導下，負責本科室的行政管理、護理工作和手術(shù)安排。督促醫(yī)生、護士、清潔工做好隔離消毒工作，防止院內(nèi)感染，保持清潔、整齊、安靜、有序的工作環(huán)境。負責搶救器材和被服用品的計劃請領(lǐng)和報銷工作。負責護理人員的業(yè)務及技能的培訓工作，提高急診搶救業(yè)務的基礎(chǔ)理論和技術(shù)水平。督促做好各種護理資料的記錄和交接班工作。緊急時立即組織護士進行必要的搶救。負責急診科護理人員的排班調(diào)配。副護士長協(xié)助護士長負責相應的工作。負責門診患者的健康教育、衛(wèi)生宣傳工作的策劃、組織實施。督促衛(wèi)生員保持門診的整潔，做好消毒隔離工作。教育護理人員加強責任心，改善服務態(tài)度，遵守勞動紀律。負責督導護理人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴防差錯事故。負責護理人員分工排班，督促檢查門診治療分診，導醫(yī)等崗位護士履行職責，完成所分工任務。副護士長協(xié)助護士長負責相應的工作。1負責護理、設(shè)備、儀器、藥品的管理。1負責新技術(shù)、新業(yè)務及護理科研工作的開展與策劃實施。負責制定本科護士繼續(xù)教育及業(yè)務培訓計劃，提高護士業(yè)務水平及工作能力。隨同科主任查房，參加科內(nèi)會診及大手術(shù)或新開展手術(shù)、疑難病例、死亡病例討論。負責督導護理人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴防差錯事故，定期組織差錯事故分析討論。負責教育護理人員樹立現(xiàn)代護理觀，培養(yǎng)為患者提供生理、心理、社會、文化全方位護理服務的理念。（九）病區(qū)護士長職責在科主任的業(yè)務指導下和科護士長的領(lǐng)導下，負責病區(qū)護理工作的行政管理和業(yè)務管理。1定期向護理部匯報科室護理工作情況。組織擬定本科護理科研計劃，督促檢查計劃的執(zhí)行情況，定期組織轄區(qū)學術(shù)交流、講座及其他護理信息交流。負責轄區(qū)護理質(zhì)量檢查、分析、反饋工作，并對存在問題提出改進措施。負責對轄區(qū)護士服務意識、服務理念、業(yè)務技術(shù)等綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。負責參與并指導轄區(qū)各科室的護理查房、護理業(yè)務學習、護理缺陷分析、護理會診等業(yè)務。對轄區(qū)護士長工作計劃、工作程序、崗位職責、護理質(zhì)量進行現(xiàn)場監(jiān)控，對護士長管理工作給予指導。十、完成領(lǐng)導交給的各項臨時性工作。八、負責護理部有關(guān)文件的打印、復印、分發(fā)等工作，協(xié)助護理部主任完成一些文字書寫工作。六、負責護理人員技術(shù)檔案資料的收集、整理和各種登記、統(tǒng)計工作。四、承辦全院護理學術(shù)活動，組織全院護理人員技術(shù)培訓與考核，具體落