【正文】 技術(shù)準(zhǔn)入制度 ? 一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。 ? 二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報科教科。 ? 三、科教科組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實施。 ? 四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。 ? 五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由科教科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。 新技術(shù)準(zhǔn)入制度 ? 六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)，并向科教科提交總結(jié)報告，科教科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)是否在臨床全面開展。 ? 七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。 十二 病歷管理制度 ? 一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。 四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系： ? 一級質(zhì)控小組由科主任、主管病歷副主任 (主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師 )、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。 ? 二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。 ? 三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查。 ? 四級質(zhì)控組織由有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。 病歷管理制度 ? 二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范 (試行 )》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2023)190號 )、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2023)193號 ) 及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。 ? 三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。 ? 病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后 (產(chǎn)后 )記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。 病歷管理制度 ? 平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在 4小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在 5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在 2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 ? 新入院患者， 48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有 2次主任醫(yī)師 (或副主任醫(yī)師 )查房記錄，并加以注明。 ? 重危患者的病程記錄每天至少 1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少 3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5天記錄一次病程記錄。 病歷管理制度 ? 各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。 ? 四、出院病歷一般應(yīng)在 3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷 ) 歸檔時間不超過 1周，并及時報病案室登記備案。 ? 五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送到病案室專人復(fù)印。 ? 六、依據(jù)醫(yī)院的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。 十三 請示報告制度 凡有下列情況，必須及時逐級向有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)請示報告。 ? 一、遇有嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的患者時。 ? 二、凡有重大手術(shù)，重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時。 ? 三、緊急手術(shù)而患者的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時。 ? 四、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯時。 ? 五、丟失或損壞貴重器材、藥品和劇毒藥品時。 ? 六、發(fā)現(xiàn)成批藥品失效或變質(zhì)時。 ? 七、收治涉及法律和政治問題及存在爭議或不能確診的患者時。 ? 八、重大經(jīng)濟開支。 ? 九、增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時。 請示報告制度 ? 十、工作人員因公出差、院外會診、接受院外任務(wù)時。 ? 十一、參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)、接受來院業(yè)務(wù)進(jìn)修人員時。 ? 十二、發(fā)生患者逃跑、傷人、自殺以及有自殺跡象的患者時。 ? 十三、丟失重要機密文件時。 ? 十四、職工發(fā)生打架斗毆或與社會上發(fā)生沖突時。 ? 十五、特殊患者患者上報制度： （ 1）住院患者醫(yī)療費用單次超過 7萬元，向醫(yī)務(wù)科報告；超過5萬元同時向主管院長報告。 （ 2）患者住院時間超過 1個月病情不穩(wěn)定的向醫(yī)務(wù)科報告；超過 2個月同時向主管院長報告；超過 3個月同時向院長報告。 （ 3）對患有明確精神疾病的患者等特殊情況要要及時上報醫(yī)務(wù)科及主管院長，發(fā)現(xiàn)墜樓等自殺情況及時啟動相關(guān)預(yù)案。 補充一：分級護(hù)理制度 應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理級別，并在病人一覽表上作相應(yīng)標(biāo)記（特級以紅三角、一級蘭三角標(biāo)記、二、三級不作標(biāo)記）。 ? 一、特級護(hù)理 ? （一）適用對象： n 病情危重隨時需要進(jìn)行搶救的病人； n 各種復(fù)雜、疑難、新開展的大手術(shù)后需要重點觀察的病人； n 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷和“五衰”的病人等。 ? （二）護(hù)理要求： n 設(shè)專人晝夜守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。 n 急救器材、藥品齊備完好，隨時準(zhǔn)備搶救。 n 嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及危重病人護(hù)理常規(guī)，保證監(jiān)護(hù)儀使用中的有效性；實施護(hù)理操作安全性；呼吸機管路消毒滅菌的可靠性。 n 制