【正文】 提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單（四）急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。（五）新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填寫《手術(shù)審批單》，簽署同意意見后報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部備案并提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批。高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報(bào)市衛(wèi)生局審批。必要時(shí)由市衛(wèi)生局委托指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、并經(jīng)專家委員會(huì)評(píng)審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實(shí)施。對(duì)重大的涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的手術(shù)項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)省衛(wèi)生廳批復(fù)。（六）其他特殊手術(shù)被手術(shù)者系執(zhí)外國(guó)或港、澳、臺(tái)護(hù)照的。被手術(shù)者系中央、省保健對(duì)象或東莞市一級(jí)保健對(duì)象的?？赡軐?dǎo)致毀容或致殘的。已經(jīng)或預(yù)期可能引致司法糾紛的。本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。外院醫(yī)師會(huì)診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。大器官移植手術(shù)。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部備案，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。（七）外出會(huì)診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到本市外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。六、行政管理各手術(shù)科室及各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行此規(guī)范。在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超醫(yī)院手術(shù)權(quán)限的手術(shù)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診并電話報(bào)請(qǐng)衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)后方可進(jìn)行，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。科研項(xiàng)目手術(shù)必須征得患者或直系家屬同意。超權(quán)限手術(shù)的審批程序：由科室提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論同意后，報(bào)衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)。申請(qǐng)批準(zhǔn)時(shí)需提供以下材料：①醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱、資格準(zhǔn)入證明、技術(shù)開展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況；②近二年本科室醫(yī)療事故爭(zhēng)議、重大醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)；③開展新手術(shù)的可行性論證報(bào)告；④人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況，是否有上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師；⑤其他需要提供的資料。對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任人的責(zé)任。東莞東華醫(yī)院 2004年5月12日附件：東莞東華醫(yī)院手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)婦 科一級(jí)手術(shù)1． 擴(kuò)宮和刮宮術(shù)2． 輸卵管通氣、通液術(shù) 3． 后穹窿穿刺、切開術(shù) 4． 外陰、宮頸活體組織采取術(shù)5． 外陰良性腫物切除、前庭大腺囊腫手術(shù) 6． 附件切除術(shù) 7． 異位妊娠手術(shù)8． 經(jīng)陰道有蒂子宮肌瘤摘除術(shù) 二級(jí)手術(shù)、子宮及附件切除術(shù) 、一般宮腔鏡手術(shù) 、囊腫切除術(shù) 、宮頸贅生物電切術(shù) 、冷凍術(shù)及激光治療術(shù) 三級(jí)手術(shù)、廣泛、次廣泛切除術(shù) 、糞瘺修補(bǔ)術(shù)、絨癌根治術(shù) 四級(jí)手術(shù) 計(jì)劃生育科 一級(jí)手術(shù) 、通液術(shù) 二級(jí)手術(shù) 三級(jí)手術(shù) +輸卵管配子移植術(shù) +輸卵管配子移植術(shù)四級(jí)手術(shù) 產(chǎn) 科 一級(jí)手術(shù) Ⅰ、Ⅱ度裂傷修補(bǔ)術(shù) 二級(jí)手術(shù)Ⅲ度裂傷修補(bǔ)術(shù) 三級(jí)手術(shù) 四級(jí)手術(shù)眼 科 一級(jí)手術(shù) 、沙眼摩擦術(shù) 、結(jié)膜異物摘除術(shù)、眼球內(nèi)容剜除術(shù) 二級(jí)手術(shù) 、下淚點(diǎn)外翻矯正術(shù) 、淚囊鼻腔吻合術(shù) 、囊外摘除術(shù)、晶體乳化術(shù)、晶狀體摘出 、小梁切除術(shù)、房角切開術(shù) 三級(jí)手術(shù) 、動(dòng)脈島狀皮瓣移植修復(fù)、眼瞼全層缺損再造 、結(jié)膜惡性腫瘤切除及成形 、晶狀體切割術(shù)（麻痹性斜視、眼球震顫、眼外肌發(fā)育異常斜視等）（黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離、巨大視網(wǎng)膜裂孔視網(wǎng)膜脫離、白內(nèi)障及無(wú)晶體眼的視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離伴脈絡(luò)膜脫離、脈絡(luò)膜缺損伴視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜劈裂癥的視網(wǎng)膜脫離等） 四級(jí)手術(shù)1． 眶部巨大腫瘤切除 2．涉及顱底手術(shù) 3．新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)耳鼻喉科 一級(jí)手術(shù)、擠切術(shù) 、鼻后孔填塞術(shù) 二級(jí)手術(shù) （Ⅰ型） 三級(jí)手術(shù) （Ⅱ～Ⅴ型） 、全喉切除術(shù) 四級(jí)手術(shù)、咽喉、食管切除與一期重建術(shù) 口腔外科 一級(jí)手術(shù) 二級(jí)手術(shù)、腭裂修復(fù)術(shù) 、唇外翻畸形矯正術(shù)、紅唇缺損重建術(shù) 、顴骨弓骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 、頜下腺、舌下腺切除術(shù) 三級(jí)手術(shù) 、神經(jīng)游離移植手術(shù) 、下頜骨畸形的手術(shù)矯正 四級(jí)手術(shù)、頸聯(lián)合根治術(shù) 肝膽外科 一級(jí)手術(shù)、膽囊造口術(shù) 二級(jí)手術(shù)、膽總管—十二指腸、空腸吻合術(shù) 、肝活檢及肝邊緣病灶切除術(shù) 、肝左外葉切除術(shù)、胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)、 、栓塞及肝動(dòng)脈、門靜脈插管、化療盒植入術(shù) （PTC、PTCD） 三級(jí)手術(shù) 、X光或超聲引導(dǎo)下膽石、膽道狹窄支架手術(shù)、全胰、胰頭切除術(shù) 四級(jí)手術(shù)、肝中葉切除、肝尾狀葉切除 —加綜合征手術(shù) 胃腸外科 一級(jí)手術(shù) 、肛瘺手術(shù)、胃腸道簡(jiǎn)單手術(shù) 、結(jié)腸鏡下活檢術(shù) 二級(jí)手術(shù)1良性病變的胃、結(jié)腸切除及重建 2．迷走神經(jīng)切斷手術(shù)簡(jiǎn)單門體靜脈斷流術(shù)4．十二指腸手術(shù)及廣泛小腸切除術(shù) 5 復(fù)雜疝修補(bǔ)術(shù)及人工補(bǔ)片疝修補(bǔ)術(shù) 6．復(fù)雜痔、肛瘺手術(shù)彌漫性腹膜炎的剖腹探查術(shù) 8胃腸道瘺修補(bǔ)及造口閉合術(shù) 9 簡(jiǎn)單胃腸內(nèi)鏡治療手術(shù) 10一般息肉摘除術(shù) 熱探頭治療或活檢術(shù) 12一般消化道異物取出術(shù)13．經(jīng)內(nèi)鏡下激光或微波治療三級(jí)手術(shù)、全（次全）結(jié)腸切除術(shù) 、結(jié)腸癌、直腸癌根治術(shù) 、肛管成形手術(shù) （內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)） 、空腸造瘺術(shù)（PEG） 、直腸支架置入術(shù) 、肺功能和一般狀況差的病人的操作 四級(jí)手術(shù)、結(jié)直腸切除及消化道重建手術(shù) 、胰管內(nèi)機(jī)械碎石術(shù) （EUSguideFNA） 甲狀腺外科 一級(jí)手術(shù) 二級(jí)手術(shù) 三級(jí)手術(shù) 四級(jí)手術(shù) 乳腺外科 一級(jí)手術(shù) 二級(jí)手術(shù)、腺葉切除術(shù) 三級(jí)手術(shù) 四級(jí)手術(shù) 骨關(guān)節(jié)外科 一級(jí)手術(shù)、肌肉肌腱修補(bǔ)術(shù)、石膏外固定術(shù) 、肘關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù) 二級(jí)手術(shù) （單肢體、單處）、肌腱修復(fù)術(shù) 、肌腱延長(zhǎng)術(shù) （足）外翻矯形術(shù)、關(guān)節(jié)囊修復(fù)術(shù) 三級(jí)手術(shù) 、骨延長(zhǎng)術(shù) 、半關(guān)節(jié)置換術(shù) 四級(jí)手術(shù) ，關(guān)節(jié)移植術(shù)，帶血管的骨、脊柱外科 一級(jí)手術(shù) 、韌帶手術(shù) 二類手術(shù)、腰椎后路椎板手術(shù)，不進(jìn)入椎管 三級(jí)手術(shù) 四級(jí)手術(shù)1． 頸、胸、骶椎的前、后路手術(shù) 2． 脊柱內(nèi)固定手術(shù) 3．脊柱腫瘤手術(shù) 4．新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)整形外科一級(jí)手術(shù) 二級(jí)手術(shù) 三級(jí)手術(shù) 、耳缺損修復(fù)術(shù) 、耳畸形矯治術(shù) 、肌皮瓣、肌瓣筋膜皮瓣成形修復(fù)術(shù)四級(jí)手術(shù)(如距增寬等)矯治術(shù) 顯微手外科 一級(jí)手術(shù) 、松解術(shù) 、手部“Z”字改形術(shù) 二級(jí)手術(shù)、指骨骨折內(nèi)固定 、掌骨病損切除 、掌、指關(guān)節(jié)融合術(shù) ，松解術(shù) 三級(jí)手術(shù) 、神經(jīng)移位術(shù)與移植術(shù) 、關(guān)節(jié)瓣移植術(shù) 四級(jí)手術(shù)、斷掌及復(fù)雜斷指再植術(shù) 、足指轉(zhuǎn)移手術(shù)、指關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 神經(jīng)外科 一級(jí)手術(shù)、顱骨腫瘤切除及顱骨缺損修補(bǔ)、膿腫清除 二級(jí)手術(shù) 、膿腫清除術(shù) 、腦膿腫清除術(shù) 、脊柱裂、脊膜膨出手術(shù) 三級(jí)手術(shù) ：腦膜瘤，膠質(zhì)瘤：小腦腫瘤（蚓部半球），四腦室腫瘤， （AVF）手術(shù) 、顱內(nèi)動(dòng)脈血管吻合手術(shù) 四級(jí)手術(shù)（AVM）手術(shù) 介入手術(shù)一級(jí)手術(shù)1．一般動(dòng)靜脈造影術(shù) 2．四肢動(dòng)靜脈溶栓術(shù) 二級(jí)手術(shù) 三級(jí)手術(shù) 、消融術(shù) (TIPSS) 四級(jí)手術(shù) 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞 2．顱內(nèi)動(dòng)靜脈瘺栓塞 3． 脊髓血管畸形栓塞 4．冠狀動(dòng)脈成形或支架術(shù)5． 房室間隔缺損或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉堵塞術(shù) 6心臟瓣膜擴(kuò)張術(shù) 7 主動(dòng)脈支架術(shù)8． 新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)泌尿外科一級(jí)手術(shù)，睪丸、附睪切除術(shù) 、膀胱造口術(shù) 二級(jí)手術(shù)、尿道吻合及成形術(shù) 、輸尿管、膀胱外傷手術(shù)、尿道下裂成形手術(shù)、腎盂輸尿管連接部梗阻的手術(shù) 三級(jí)手術(shù) 、輸尿管全切術(shù) ，腸代膀胱術(shù) 、膀胱頸YV成形術(shù) 、靜脈性陽(yáng)萎及陰莖異常勃起的手術(shù)治療 、經(jīng)皮腎鏡手術(shù) 四級(jí)手術(shù) 、經(jīng)皮腎鏡手術(shù) 普胸外科一級(jí)手術(shù) 、縱隔引流術(shù) 、胸骨骨折的牽引及內(nèi)固定術(shù) 二級(jí)手術(shù) 三級(jí)手術(shù) 、肺葉及肺段切除術(shù) 、高位食管癌根治術(shù) 四級(jí)手術(shù) 心臟外科一級(jí)手術(shù)、心包部分切除術(shù) 二級(jí)手術(shù) 、室間隔缺損、房室隔缺損修復(fù)術(shù)三級(jí)手術(shù) 、四聯(lián)癥等先天性心臟病手術(shù) —肺動(dòng)脈間隔缺損的修復(fù)手術(shù) 四級(jí)手術(shù) 、嬰幼兒心臟手術(shù) 、心肺移植、人造心臟植入 血管外科一級(jí)手術(shù)、靜脈插管術(shù) 二級(jí)手術(shù)、靜脈取栓術(shù) 、靜脈瘤切除 、旋切術(shù) 三級(jí)手術(shù) 四級(jí)手術(shù) 介入手術(shù)一級(jí)手術(shù)1．一般動(dòng)靜脈造影術(shù) 2．四肢動(dòng)靜脈溶栓術(shù) 二級(jí)手術(shù) 三級(jí)手術(shù) 、消融術(shù) (TIPSS) 四級(jí)手術(shù) 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞 2．顱內(nèi)動(dòng)靜脈瘺栓塞 3． 脊髓血管畸形栓塞 4．冠狀動(dòng)脈成形或支架術(shù)5． 房室間隔缺損或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉堵塞術(shù) 6心臟瓣膜擴(kuò)張術(shù) 7 主動(dòng)脈支架術(shù)8． 新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)術(shù)前討論制度一、根據(jù)手術(shù)分級(jí)制度規(guī)定，二級(jí)以上擇期手術(shù)均應(yīng)開展手術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。二、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行全院術(shù)前討論。三、凡為患者實(shí)施手術(shù)治療均需進(jìn)行術(shù)前討論，術(shù)前討論內(nèi)容應(yīng)包括：診斷、術(shù)式、麻醉方法、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況、應(yīng)急措施、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、應(yīng)對(duì)措施和術(shù)后的護(hù)理要求等，應(yīng)詳盡討論，認(rèn)真記錄，確保手術(shù)安全。四、科室進(jìn)行的術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。全院進(jìn)行的術(shù)前討論由醫(yī)務(wù)部主持，邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參加術(shù)前討論，特殊情況下請(qǐng)主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主持術(shù)前討論，必要時(shí)可請(qǐng)病人家屬及單位有關(guān)人員參加術(shù)前討論。五、術(shù)前討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做到對(duì)術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要、充足的材料，包括化驗(yàn)、造影、X光片、CT片、心電圖等。有重點(diǎn)的介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。六、術(shù)前討論內(nèi)容及術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。七、手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前詳細(xì)檢查病人，熟悉病人各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，充分掌握病情，確保手術(shù)順利完成。八、履行術(shù)前知情告知義務(wù)，做好術(shù)前心理疏導(dǎo)工作，經(jīng)患者或家屬或病人單位簽署手術(shù)同意書后，方可進(jìn)行手術(shù)。九、除一般膿腫切開引流、門診小手術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù)及相似以上類別手術(shù)和因緊急情況需搶救病人生命而施行的緊急手術(shù)外，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前小結(jié)。緊急情況需搶救病人生命而施行的緊急手術(shù)結(jié)束后應(yīng)補(bǔ)充術(shù)前小結(jié)記錄。十、術(shù)前討論時(shí)各級(jí)醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。術(shù)前討論主持人或科主任最后根據(jù)討論意見決定是否進(jìn)行手術(shù)并制定完善的手術(shù)治療方案，各級(jí)醫(yī)師必須遵守、執(zhí)行科主任制定的診療方案。十一、術(shù)前討論后決定進(jìn)行手術(shù)的術(shù)前1天，由各病區(qū)主管醫(yī)師填寫手術(shù)通知單由科主任審核、簽名后送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。本制度自公布之日起執(zhí)行。醫(yī)務(wù)部2006年3月12日死亡病例討論制度為規(guī)范我院死亡病例討論和提高醫(yī)療質(zhì)量，在各科死亡病例討論的基礎(chǔ)上，我院死亡病例討論專家組對(duì)在我院就診死亡的病例進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督、檢查，為確保死亡病例的討論質(zhì)量，暫行規(guī)定如下：一、患者死亡后一周內(nèi)必須進(jìn)行科室討論，并做出客觀死亡結(jié)論。二、科室死亡病例討論后，病案室按收繳日期收繳死亡病歷。三、病案室于每月第二周將收繳前一個(gè)月的所有死亡病歷交質(zhì)控辦公室。四、質(zhì)控辦公室將收繳死亡病歷預(yù)審查后，交各位專家進(jìn)行初步分析，寫出初步分析報(bào)告。五、分析報(bào)告內(nèi)容：（1）科室死亡病例討論是否實(shí)事求是；（2）死亡病例中存在的問(wèn)題；（3）死亡病例中存在的問(wèn)題能否通過(guò)努力得到解決；（4）有轉(zhuǎn)ICU治療指征但未轉(zhuǎn)ICU的原因及責(zé)任；（5）科室及主管醫(yī)生應(yīng)該吸取的教訓(xùn)和總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)。六、召開專家會(huì)議，質(zhì)控辦總結(jié)、寫出死亡病例討論結(jié)果并反饋相關(guān)科室。醫(yī) 務(wù) 部 2005年8月8日分級(jí)護(hù)理制度醫(yī)生根據(jù)病人病情開具護(hù)理等級(jí)醫(yī)囑。級(jí)別分為護(hù)理及一、二、三級(jí)護(hù)理，并做出標(biāo)記（一級(jí)護(hù)理為紅色、二級(jí)護(hù)理為藍(lán)色、三級(jí)護(hù)理可不設(shè)標(biāo)記）。（1）特級(jí)護(hù)理1）適用對(duì)象：病情危重，需隨時(shí)觀察的病人；需絕對(duì)臥床休息的病人。2）護(hù)理內(nèi)容：① 安排專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。② 制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫危重患者護(hù)理記錄。③ 備好急救所需藥品和用物。④ 做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。（2）一級(jí)護(hù)理1）適用對(duì)象：病情重