原發(fā)性高血壓良性小動(dòng)脈性腎硬化講稿-資料下載頁
2025-08-01 12:57本頁面
【導(dǎo)讀】高血壓病是我國(guó)常見病之一，近年我國(guó)普查。發(fā)現(xiàn)，高血壓在人群中的發(fā)病率為%。高血壓可引起遍及全身的小動(dòng)脈病變，因而。高血壓引起的小動(dòng)脈硬化以腎臟最明顯，多危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)（mutipleriskfactor. interventiontrial,MRFIF）的資料表明，血壓升高成為患者進(jìn)入ESRD的獨(dú)立因素；美國(guó)腎臟病學(xué)會(huì)的統(tǒng)計(jì)資料表明，每13個(gè)高。在接受降壓治療的高血壓患者中，4%—16%. 的患者尿蛋白排泄異常。過去20年間，西方發(fā)達(dá)國(guó)家CRF病因中，高。血壓已僅次于DN而位居第二。據(jù)歐洲腎臟病學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)，自1977—1995年間。血壓造成的ESRD以65歲以上老人為主。此時(shí)的腎血管收縮是功能性的，Hollenberg等證實(shí)。使RBF進(jìn)一步下降，GFR隨之下降；腎小球呈缺血性損傷。有效腎單位數(shù)目減少，非缺血性腎單位代償。系統(tǒng)高血壓程度嚴(yán)重以及長(zhǎng)期持續(xù)存在，或。入球小動(dòng)脈功能失調(diào)未能發(fā)生相應(yīng)的收縮，導(dǎo)致過高的血壓傳遞入腎小球毛細(xì)血管內(nèi)。高血壓病導(dǎo)致的腎臟病理生理改變中，腎血。AngⅡ的敏感性增高。當(dāng)給予持續(xù)大劑量的注射后RBF出現(xiàn)上升，腎小球硬化的元兇。
【正文】 性高血壓患者隨訪記載，發(fā)生蛋白尿占 42％， ? CRF占 18％。 ? 經(jīng)有效的治療，有報(bào)道發(fā)生 CRF的僅 2％。 ? 目前抗高血壓藥物廣泛應(yīng)用，但高血壓導(dǎo)致ESRD的發(fā)生率仍呈上升趨勢(shì)。故對(duì)高血壓的治療，應(yīng)首選既有降低系統(tǒng)血壓又能改善腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)、延緩腎損害的藥物。 (一 ) 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ ACEI） 1. 改善腎血流動(dòng)力學(xué) ? 有效降低腎血管阻力，擴(kuò)張入球及出球小動(dòng)脈，且以出球小動(dòng)脈的擴(kuò)張占優(yōu)勢(shì)， ? 腎小球內(nèi)高壓得到緩解。 ? 入球小動(dòng)脈也處于擴(kuò)張狀態(tài)， GFR得到維持， ? 且 RBF升高。 ACEI擴(kuò)張血管的機(jī)制： ① 降低循環(huán)及組織器官 AngⅡ 導(dǎo)致的血管收縮； ② 控制去甲腎上腺素的釋放從而抑制交感神經(jīng)活性； ③ 抑制腦內(nèi) RAS而增強(qiáng)減壓反射； ④ 阻斷血管運(yùn)動(dòng)中樞 AngⅡ 的產(chǎn)生； ⑤ 抑制激肽酶 Ⅱ ，使緩激肽在血管壁堆積； ⑥ 刺激血管舒張物質(zhì)前列腺素和 NO的合成。 2. 降低尿蛋白 蛋白尿在一定程度上反應(yīng)了腎小球的損害同時(shí)蛋白尿?qū)δI小球及腎小管均具有顯著的損傷作用。 ACEI的降低尿蛋白的作用不依賴于系統(tǒng)血壓、 GFR、 RBF及濾過分?jǐn)?shù)的變化，可能與 Na+相關(guān)?？赡軝C(jī)制： ① 降低腎小球毛細(xì)血管靜水壓； ② 增強(qiáng)腎小球基底膜的機(jī)械屏障功能； ③ 抑制系膜對(duì)大分子物質(zhì)的攝取和清除。 3. 抑制 ECM沉積，延緩腎小球硬化 ① 抑制 AngⅡ 的產(chǎn)生，故阻斷了 AngⅡ 上調(diào)TGFβ的表達(dá)而誘導(dǎo) ECM的合成與堆積的作用； ② 刺激纖維蛋白原活化劑（ PAI1）的表達(dá)，抑制組織性金屬蛋白酶抑制劑（ TIMP）作用而促進(jìn) ECM降解。 4. 維持腎臟調(diào)節(jié)水鈉平衡的功能 ? ACEI阻斷 RAS后很快出現(xiàn)利鈉、利尿效應(yīng)且其引起的自由水清除率升高持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，而血漿醛固酮水平尚未改變。 ? 可能使由于阻斷了腎臟局部的 AngⅡ ,擴(kuò)張腎血管，改善鈉代謝所致。 5. 改善胰島素敏感性 ? 原發(fā)性高血壓患者尤其是具有肥胖傾向者胰島素抵抗發(fā)生率約為 10％ 40％。 ? 胰島素能促進(jìn)腎小動(dòng)脈收縮，使 RBF、 GFR下降，鈉潴留。 ? 很多研究顯示應(yīng)用 ACEI后可恢復(fù)患者對(duì)胰島素的敏感性，降低血漿 RI水平，減輕高 RI血癥導(dǎo)致的腎損害。 (二 ) 血管緊張素 Ⅱ 1型受體拮抗劑（ AT1RA） ? 其阻斷 AngⅡ 的作用而抑制 RAS活性，而與ACEI一樣降低血壓、保護(hù)靶器官。 ? 但其對(duì)緩激肽無明顯作用。故療效受一定影響。 其腎臟保護(hù)作用包括： 1. 改善腎血流動(dòng)力學(xué)； 2. 降低尿蛋白； 3. 抑制 ECM合成； 4. 抑制系膜細(xì)胞增生； 有研究發(fā)現(xiàn) AngⅡ 在 PDGF（血小板衍生性生長(zhǎng)因子）的參于下可明顯誘導(dǎo)系膜細(xì)胞 DNA合成，刺激細(xì)胞增生，但該作用可被 AT1RA此阻斷。 5. 促進(jìn)尿酸的排泄；降低血尿酸而改善高尿酸血癥的腎小管腎間質(zhì)損害作用。此作用非 AngⅡ 依賴。 (三 ) 鈣通道阻滯劑（ CCB） 被公認(rèn) CCB的腎臟保護(hù)作用包括： 1. 改善腎血流動(dòng)力學(xué) 對(duì) GFR中度下降的高血壓患者 CCB能顯著升高 GFR和 RBF。因其能選擇地?cái)U(kuò)張入球小動(dòng)脈。 2. 減輕由腎小球肥大所致的損傷 ? 高血壓導(dǎo)致腎小球內(nèi)高壓，血管壁張力增高損害健存腎單位。 ? 同時(shí)腎小球內(nèi)高壓可導(dǎo)致腎小球肥大，毛細(xì)血管直徑增大，也是血管壁張力增高的因素。 ? 硝苯地平可降低毛細(xì)血管直徑，從而降低血管張力所致的腎損傷。 3. 抑制系膜細(xì)胞對(duì)大分子物質(zhì)的捕獲 AngⅡ 可促使系膜細(xì)胞對(duì)大分子物質(zhì)的攝取。而導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)及基質(zhì)在系膜區(qū)的堆積。而 CCB對(duì) AngⅡ 的此作用有拮抗作用，故有延緩腎小球硬化作用。 4. 抑制細(xì)胞有絲分裂 ? 高血壓導(dǎo)致系膜細(xì)胞損傷，使系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞釋放 PDGF，促進(jìn)系膜細(xì)胞增殖， ? 誘導(dǎo)血栓形成； ? 同時(shí)高血壓導(dǎo)致的系膜細(xì)胞損傷也促進(jìn)系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞釋放血小板活化因子（ PAF），其促進(jìn)血小板聚集，趨化和激活白細(xì)胞。 ? CCB可抑制 PDGF及 PAF從而減輕腎小球損傷。 5. 清除氧自由基 在腎缺血狀態(tài)下，系膜細(xì)胞受某些細(xì)胞因子的刺激可產(chǎn)生氧自由基，導(dǎo)致腎小球損傷。 CCB可清除氧自由基使腎小球免受損傷。 (四 ) 利尿劑和 β受體阻滯劑 利尿劑長(zhǎng)期單獨(dú)使用會(huì)激活 RAS，應(yīng)予避免。 β受體阻滯劑能有效降低血壓，但對(duì)GFR、 RPR并無影響，并無降低蛋白尿的作用。
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