手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)方案與質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(手術(shù)科室)-資料下載頁
2025-05-13 20:14本頁面
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【正文】 /室） ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科 /室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣 10 分□ ，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 30分□； （醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部）落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄 每個(gè)部門落實(shí)不到位扣 10分□； 目標(biāo)二、提高用藥安全 ，有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度 /規(guī)范 藥柜無專人管理扣 10 分□，誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品無醒目標(biāo)志并分區(qū)放置扣 10 分□；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 30分□； 程序，且有簽字證明 未認(rèn)真核對(duì)每次扣 10 分□，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30 分□； （或處方）時(shí) 要注意藥物配伍禁忌 發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣 20 分□，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 30 分□； 38 、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施 輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣 20 分□；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 30 分□； ，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明 考核各科醫(yī)護(hù)人員對(duì)常用的藥品的不良反應(yīng)不了解扣每次 5 分□，臨床使用藥品時(shí)未加強(qiáng)巡視和觀察扣 11分□； 、患者提供 合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo) 臨床藥師未履行職責(zé)每發(fā)現(xiàn) 1例不合理用藥扣臨床藥師5 分□； 1 例藥品不良反應(yīng)臨床藥師未提供咨詢服務(wù)扣 5分□。 每一例不合理使用抗菌藥物扣 20分□； 目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 ，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑 除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣 10 分□，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 30分□； 39 急搶救急的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查 緊急搶救時(shí)未護(hù)士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實(shí)施雙重檢查每次扣 10 分□；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣 30分□； “危急值”或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用 接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告者未規(guī)范、完整記錄和進(jìn)行復(fù)述，并提供給醫(yī)師使用每次扣 10 分□；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 30 分□； 目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 ，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成 發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣 10分□；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 30 分□； 手術(shù)部位未標(biāo)志每次扣 10分□； 制度與工作流程 未制定扣 5 分□。 目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 40 。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障 與有效的監(jiān)管措施 每一環(huán)節(jié)不合要求扣 5 分□； 。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性 未遵循無菌操作規(guī)范每次扣 10 分□；由此導(dǎo)致感染每次扣 30 分□； 。使用合格的無菌醫(yī)療器械 使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣 10 分□；由此導(dǎo)致感染每次扣 30 分□； 。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 不合要求扣 10 分□； 。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣 10分□ ； 目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度 “危急值”報(bào)告制度 未制定或不合實(shí)際扣 5 分□； 41 2.“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。 “危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是 急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房 等部門的急危重癥患者 每一環(huán)節(jié)不合要求扣 5 分□； 3.“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有 血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間 等 包含項(xiàng)目不符合實(shí)際情況扣 5 分□； “危急值”報(bào)告的項(xiàng) 目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí) 每一環(huán)節(jié)不合要求扣 5 分□； 目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 42 、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生 對(duì)上述特殊患者或體檢人員無防范跌倒措施扣 10分□； 未建立報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序扣 5 分□； 未認(rèn)真實(shí)施防范跌倒的措施每個(gè)環(huán)節(jié)扣 10分□； ，與服務(wù)對(duì)象的配置合理（開放床位與出勤護(hù)士比為 1： ） 護(hù)理人員配備不足扣 5 分□； 目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 未建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序扣 5 分□； 未認(rèn)真實(shí)施防范壓瘡的措施每個(gè)環(huán)節(jié)扣 10分□； 無壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范扣 5 分□； 目標(biāo)九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件 43 （不良）事件的制度（非處罰性）與措施 發(fā)現(xiàn) 1 例醫(yī)療安全不良事件未主動(dòng)報(bào)告扣 10 分□； 《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上報(bào)告活動(dòng) “醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動(dòng) 未進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動(dòng)扣 5 分□； ，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn) 未進(jìn)行針對(duì)性的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)扣 10分□； 目標(biāo)十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全 ，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇 未對(duì)患者（家屬）提供相關(guān)健康知識(shí)教育每次扣 5 分□； ，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時(shí) 在手術(shù)前（或有創(chuàng)性操作）前未主動(dòng)邀請(qǐng)患者或家屬確認(rèn)患者身份每次扣 10 分□； ，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要 未告知每次扣 5 分□； 44 、投訴的方式及途徑 未公開扣 5 分□；45
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