【正文】 2014江陰市人民醫(yī)院科室醫(yī)療質量與安全管理小組工作制度為進一步提高科室管理能力，保障醫(yī)療質量與安全，根據(jù)《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》等文件要求，特制定本制度。一、科室醫(yī)療質量與安全管理小組人員組成各一、二級科室應成立由科主任任組長，科副主任、護士長任副組長，各醫(yī)療診療組組長及其他相關人員為成員的醫(yī)療質量與安全管理小組。管理小組設一名專職質控員，負責科室醫(yī)療質量與安全活動本的記錄等工作。對設有臨床功能室的臨床科室，科主任可以設立由功能室組長或分管科主任任組長的醫(yī)療質量與安全管理小組，也可根據(jù)實際情況，與歸屬的臨床科室一起開展醫(yī)療質量與安全管理活動。所有小組均應向醫(yī)務部備案。二、醫(yī)療質量與安全管理小組工作職責（一）建立本科室醫(yī)療質量與安全管理方案，包括：建立質量與安全管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。（二）建立健全和落實本科室各項規(guī)章制度、人員崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。（三）做好本科室人員、技術、設備的權限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。如執(zhí)業(yè)醫(yī)師護士證、麻醉藥品、精神藥品、輸血及抗菌藥物處方權、大型醫(yī)療設備上崗證等（四）加強基礎、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，用診療常規(guī)指導對患者診療工作，要應用臨床路徑與單病種質量管理規(guī)范臨床診療行為。（五）對科室醫(yī)療質量與安全管理方案、醫(yī)療工作制度的落實等進行自查、分析、評估、整改，同時依據(jù)醫(yī)療質量與安全管理部門督查結果進行持續(xù)改進。（六）加強對運行病歷質量、終末病歷質量的自查與管理。（七）加強科室醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。（八）組織本科室醫(yī)務人員進行“三基三嚴”的培訓和考核，必須人人達標。（九）分析、評估科室醫(yī)療質量安全事件，發(fā)現(xiàn)缺陷并進行改進。（十）對本科室人員開展的技術權限（包括：手術、介入、麻醉、腔鏡診療等高風險技術）進行初審，并報醫(yī)務部予以授權，對科內人員技術開展情況進行監(jiān)管。（十一）學習應用質量管理工具對科室醫(yī)療質量與安全進行定期評價，持續(xù)改進醫(yī)療服務質量。（十二）定期向醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理主管職能部門匯報科室醫(yī)療質量與安全工作。（十三）執(zhí)行行業(yè)管理與行政管理的新要求。三、工作要求1．各科室醫(yī)療質量與安全管理小組組長應主動領導本組成員開展工作，在每年2月前完成當年本科室醫(yī)療質量與安全管理方案的制定。、制度的落實指標進行自查、分析、整改、持續(xù)改進。，質控員應及時記錄，并由組長簽名確認。四、考核醫(yī)務部每月對科室上月醫(yī)療質量與安全管理小組活動情況及記錄進行考核。具體考核辦法見醫(yī)院《考核與獎懲》有關規(guī)定。人民醫(yī)院二〇一四年一月二日醫(yī)療質量、安全管理持續(xù)改進記錄本填寫要求科室成立以科主任為組長的質量與安全管理小組，并設有專職質控員。本醫(yī)療質量、安全管理持續(xù)改進記錄本由科主任負責，質控員負責填寫。每科室要制訂醫(yī)療質量安全持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質量安全控制指標?？剖腋鶕?jù)醫(yī)院的醫(yī)療質量安全控制重點內容制訂每月醫(yī)療質量安全控制重點內容?？剖裔t(yī)療質量與安全管理小組每月至少檢查一次，并做好工作記錄，會議討論，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。每年底對本科室醫(yī)療質量安全控制情況進行總結。科室質量與安全管理小組工作職責全面負責本科室醫(yī)療質量和安全管理。負責制定科室醫(yī)療質量與安全管理適用的各項規(guī)章制度、崗位職責、和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，并組織科內定期進行質量和安全管理的教育培訓。負責制定科室醫(yī)療質量安全持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質量安全控制指標，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質量安全控制重點內容制訂每月醫(yī)療質量安全控制重點內容。根據(jù)工作計劃組織具體落實措施，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。制定科室獎懲、考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范。根據(jù)科室醫(yī)療運行情況，定期自查、評估、分析、整改，體現(xiàn)醫(yī)療質量的持續(xù)改進、科室主任是科室質量與安全管理的第一責任人。科室醫(yī)療質量和安全管理小組成員及職責分工科室醫(yī)療質量與安全管理小組成員：組長：劉澄英科主任成員：趙敏護士長、沙江明科副主任、邵榮、倪華副主任醫(yī)師、成敏潔、陳麗琴三級崗護士質控員：沙江明、邵榮具體職責分工：主任：為科室的醫(yī)療質量、安全管理第一責任人，能夠運用質量管理方法與工具進行科室質量持續(xù)改進，每月召開工作會議，確定質控計劃和會議議題，分析科室質量、安全管理方面存在的問題，提出改進措施。質控員：負責對科室質量與安全各項資料和指標進行收集和整理，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。2014醫(yī)療質量與安全持續(xù)改進工作方案醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院和科室管理的核心。為切實加強內涵建設，提高科室法制化、規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，我科在去年醫(yī)療質量與安全監(jiān)控的基礎上制定2014醫(yī)療質量與安全持續(xù)改進工作方案，制定標準如下：檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行入院時、入院后第二天及出院時評估，患者病情變化隨時進行病情評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調整診療方案?？己朔椒案倪M措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由接診醫(yī)師在病例書寫中體現(xiàn)。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。檢查標準2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟?？己朔椒案倪M措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質控員，明晰責任分工?？浦魅谓M織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。檢查標準3：落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理?？己朔椒案倪M措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。檢查標準4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南?？己朔椒案倪M措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及江陰市人民醫(yī)院醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應用，根據(jù)藥學部及醫(yī)院感染辦公室制定相應的方案及整改通知，做到有落實及改進的措施及記錄。檢查標準5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?？己朔椒案倪M措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應職責，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。檢查標準6：按手術診療管理有創(chuàng)診療操作?？己朔椒案倪M措施：我科所開展所以有創(chuàng)診療操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等），要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，完善并建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫(yī)療技術、有創(chuàng)診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。檢查標準7：開展重點病種質量監(jiān)控管理。考核方法及改進措施措施：實行一定時段內所有病例質量考核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南等規(guī)范醫(yī)療工作。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。每月醫(yī)療質量和安全工作計劃和重點一月份：病歷書寫規(guī)范的學習及病歷質量科室自查二月份：電子交接班制度的落實情況檢查三月份：住院超過30天患者的管理和評價四月份：三級查房制度落實五月份：危急值報告制度執(zhí)行六月份：死亡病例討論和疑難病例討論七月份：知情同意制度的落實八月份：抗菌藥物的合理使用、合理用藥九月份：患者病情評估相關醫(yī)療文書檢查十月份：藥品、輸血不良反應報告十一月份：醫(yī)療技術、手術分級管理與審批、醫(yī)師技術評價十二月份：合理、安全用血，醫(yī)師合理用血情況進行評價科室醫(yī)療質量與安全管理小組工作記錄一、科室自查情況總結二、專項質控評價（一）科室病歷書寫質量評價（二）合理用藥評價（三）科室合理用血評價（采血、取血、輸血流程執(zhí)行情況；輸血適應癥、合理用血評價；輸血病歷質量檢查）（四）核心制度執(zhí)行情況（五）住院超過30天患者管理與評價（六）醫(yī)療不良事件及糾紛（七）非計劃二次手術分析（八）科室診療組診療質量分析（三個月）（九）科室醫(yī)療技術管理（二、三類醫(yī)療技術、科室新技術等技術評價和人員技能評價、審核等（三個月）（十）手術科室手術質量評價（三個月）（十一）“三基”培訓和掌握情況（三個月）（十二）科室質量與安全指標變化趨勢分析（三個月）三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評價四、科室質量安全控制重點議題（包括根據(jù)醫(yī)院工作重點制定下一階段科室質控計劃等）。醫(yī)務部醫(yī)療質量和安全檢查反饋說明：本頁為黏貼各項檢查反饋單用，不夠加頁?！狤ND—