【正文】 執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格，完善放射介入診療的技術(shù)操作規(guī)范，完善放射介入治療病人的防護措施及應(yīng)急措施，完善一次性導管等醫(yī)療用品的使用制度和規(guī)范，落實病人及其家屬知情告知。設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度與記錄，定期檢查專業(yè)設(shè)備、設(shè)施的運行情況，加強放射安全防護，使環(huán)境保護與個人防護達到標準。藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進認真組織學習《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)法律法規(guī)并貫徹落實，健全藥品質(zhì)量保障及藥品供應(yīng)管理體系，為病人提供安全、及時、人性化的臨床藥學服務(wù)。制訂各項規(guī)章制度，禁止非藥學專業(yè)技術(shù)人員從事藥學技術(shù)工作；藥品供應(yīng)以保證質(zhì)量、滿足臨床需要為目的；進一步完善突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制，完善藥品監(jiān)控體系，要制訂藥品使用的應(yīng)急措施（換藥，召回等）。堅持抗菌藥物分級使用，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測；實施《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則實施細則》，做到醫(yī)師及相關(guān)人員人手一冊，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理與培訓（12次/年）。逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度，控制藥品收入占醫(yī)院總收入的比例，每月對藥品銷售金額和藥品銷售金額的增長率進行統(tǒng)計排名，對排名前5名的藥品采取重點監(jiān)測、限制使用等措施。藥劑科要建立“以病人為中心”的藥事管理工作模式，對病人服務(wù)熱情細致，認真交待藥品的用法用量及使用注意事項；為病人提供合理用藥的咨詢服務(wù)；開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，要制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。藥學專業(yè)技術(shù)人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測；充分發(fā)揮對監(jiān)床合理用藥和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的職能，指導、協(xié)助醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測。加強對藥品購進的控制和管理，壓縮庫存，減少積壓，增加藥品流通，降低藥品使用成本。要加強對特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。藥劑科主任須向醫(yī)院藥事管理委員會定期或不定期報告藥事管理工作，提出意見和整改措施；每月召開科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進的工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，研究藥事管理整改措施。輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進認真學習《獻血法》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)并貫徹落實，加強員工繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)學習。建立和完善質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度，特別是輸血前檢驗和核對制度，要建立完善的輸血前檢測檔案；健全輸血管理組織與工作制度；健全質(zhì)量考核指標；完善血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)血出庫等技術(shù)操作規(guī)程；落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)；完善輸血反應(yīng)與輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度；完善對輸血感染的監(jiān)測與管理制度；制訂急診用血輸血規(guī)章制度；嚴格執(zhí)行輸血知情同意；完善常規(guī)檢查和特殊服務(wù)記錄，完善抗HIV、梅毒血清學實驗初篩確認記錄；完善自身輸血、成分輸血記錄；完善開展臨床輸血治療的各項記錄。熟練掌握輸血適應(yīng)癥，使成分輸血比例≥８５％，全血和成分輸血適應(yīng)證合格率≥９０％，保證為臨床提供24小時的供血服務(wù)。掌握輸血適應(yīng)證，做到科學、合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。健全設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度，定期檢查血庫專用冰箱并建立消毒與細菌培養(yǎng)記錄；輸血前檢測有室間質(zhì)評和室內(nèi)質(zhì)評，按照《實驗室質(zhì)量管理體系》有關(guān)規(guī)范技術(shù)操作，規(guī)范檢驗報告。醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進進一步加強落實醫(yī)院感染管理組織各級人員的責任。根據(jù)國家有關(guān)的法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度和工作規(guī)程。進一步理順醫(yī)院感染的重點部門(包括：感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、檢驗科和供應(yīng)室等)布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制的要求。落實”三基三嚴”培訓制度,醫(yī)務(wù)人員實施正確的無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、洗手衛(wèi)生規(guī)范。對按照規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械進行嚴格的消毒或者滅菌。加強學習《抗菌藥物臨床使用原則》，提高醫(yī)療質(zhì)量，不定期抽查臨床抗菌藥物合理使用情況及耐藥菌株監(jiān)測和控制情況。對濫用抗生素的科室、個人按有關(guān)規(guī)定作出處罰。切實做好醫(yī)院感染的檢測和報告制度。按有關(guān)的法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，及時上報。對有漏報的科室、個人進行通報批評和作出相應(yīng)處罰。病案質(zhì)量醫(yī)療管理與持續(xù)改進認真貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理條例》等有關(guān)規(guī)定，健全并落實病案 11管理各項規(guī)章制度，完善病歷（住院、急診）在院內(nèi)流動安全程序與病歷借閱制度，確保病歷資料的安全和及時使用；完善醫(yī)療、護理、醫(yī)技等各種醫(yī)療文書書寫制度，醫(yī)務(wù)工作者要熟練掌握本專業(yè)醫(yī)療文書的書寫規(guī)范。病案管理人員配置、服務(wù)設(shè)施與工作需求相稱，使用ICD10進行疾病與手術(shù)分類管理，完善快捷查詢系統(tǒng)；定期出版醫(yī)療統(tǒng)計及病歷質(zhì)量分析報表以滿足醫(yī)療、教學、科研的需要；每月召開病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進的工作會議，每季度召開一次醫(yī)院病案管理委員會工作會議，對提出的問題有相應(yīng)的整改措施。相關(guān)科室定期檢查醫(yī)療文書質(zhì)量，各臨床科室有專人擔任醫(yī)療文書書寫質(zhì)量督查員，醫(yī)療文書做到書寫及時、準確、完整、規(guī)范，完善病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度及病案管理制度，完善病歷終末質(zhì)量監(jiān)管制度，堅決杜絕不合格病歷。病案信息統(tǒng)計科要為醫(yī)療、教學、科研提供相關(guān)服務(wù)；按相關(guān)規(guī)定為病人或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學會、保險機構(gòu)、公安、司法等部門提供病歷資料復印服務(wù)，并按規(guī)定保護病人隱私。加強對各類病歷（住院病歷、門診病歷與急診留觀病歷等）的保管、流通管理，特別是加強對死亡、疑難危重、單病種病歷及其它特定病歷的管理。護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進為加強護理管理的內(nèi)涵建設(shè)，各級護理管理人員要將工作重點定位于護理質(zhì)量的管理，注意提升可及性護理服務(wù)的品質(zhì)，保障護理工作的連續(xù)性、規(guī)范性、安全性和對醫(yī)療的直接支持作用，促進護理專業(yè)質(zhì)量的持續(xù)改進，打造具有大崗醫(yī)院特色的護理品牌。加強對全體護士法律法規(guī)的學習，認真貫徹落實《查對制度》、《消毒隔離制度》、《手術(shù)室的管理制度》等有關(guān)規(guī)定，健全護理管理組織體系，實行目標管理責任制，層級負責，職責明確，建立相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制，健全護理質(zhì)量管理委員會，并定期召開護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進的討論會，對提出的問題及時整改并備案。進一步健全護理工作制度、護士的崗位職責、護理常規(guī)（?？萍膊∽o理常規(guī)和工作環(huán)節(jié)的常規(guī)流程）、護理技術(shù)操作規(guī)程、工作規(guī)劃、工作質(zhì)量標準（包括基礎(chǔ)護理質(zhì)量標準和?？谱o理質(zhì)量標準）、考核標準；完善核心制度、查對制度、差錯報告及處理制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度、管理規(guī)范以及各項質(zhì)量標準，采取護理質(zhì)量講評、護士會、發(fā)放手冊等方式讓全體護士知曉護理服務(wù)理念、并定期考核落實情況。健全護理投訴管理制度，保障患者投訴反饋途徑流暢，處理及時，整改措施切實可行。完善合理配置護理單元人力資源方案，并有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配預案，以確保等級護理的質(zhì)量要求與患者安全的需要，:1，:1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。進一步完善護士在職培訓方案，健全護理資質(zhì)認定，嚴格護士執(zhí)業(yè)準入（包含合同制護士），對尚未取得“護士注冊證”的試用期護士（畢業(yè)第一年）不得單獨從事護理技術(shù)工作，加強護士臨床工作能力的考核并建立個人檔案。規(guī)范護理文書書寫，完善護理病歷考核制度，建全質(zhì)量可追溯機制，護理質(zhì)量管理委員會在對護理質(zhì)量進行定期檢查的基礎(chǔ)上加大隨機檢查力度，護理部每季進行一次各病室在架病歷抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。護理部及各護理單元要針對護理工作潛在不安全因素制定風險管理預案。如：輸液或輸血不良反映的應(yīng)急預案、停水、停電預案、住院患者發(fā)生墜床時的風險預案等。護理工作要體現(xiàn)人性化服務(wù)，以病人的護理需求和醫(yī)囑為基礎(chǔ)，在提供護理服務(wù)前必須明確告知病人，以體現(xiàn)病人知情同意與隱私保護；落實基礎(chǔ)護理與等級護理，強化危重病人護理措施的到位，要求臨床基礎(chǔ)護理合格率、危重病人護理合格率均≥90%；健全圍手術(shù)期護理病人的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度，使各種醫(yī)技檢查的護理到位；對住院病人的用藥、治療提供規(guī)范化服務(wù)；為臨床病人傳授基本護理常識和實施健康干預，提供適宜的用藥指導、營養(yǎng)指導和康復訓練指導；密切觀察病人病情變化，加強護理并發(fā)癥的預防和處理，加強專項防范措施。完善各監(jiān)護室?？乒芾?、探視、告知制度；規(guī)范生活護理、管道護理；保證監(jiān)護儀、呼吸機的有效使用和正常運轉(zhuǎn)；確保搶救物品完好率達到100%；護理部對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、進行重點管理，定期檢查、發(fā)現(xiàn)問題及時整改。進一步加強手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理，使工作流程合理，區(qū)域分區(qū)規(guī)范，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求；完善相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)和工作記錄；制定對意外事件（停電、停水、停氣等情況）的應(yīng)急預案，完善與臨床良好的溝通機制和征求意見制度，制定意見反饋表，定期測評；護理部定期召開手術(shù)室、中心供應(yīng)室專科質(zhì)量和專項問題的工作會議，對提出的問題有相應(yīng)的整改措施并備案。醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全責任制、責任追究制度實行嚴格的院長、職能科室及科室負責人層級負責制和醫(yī)務(wù)人員崗位責任制，醫(yī)務(wù)人員與科室負責人、科室負責人與院長層層簽訂安全管理責任狀。定期開展崗位職責的強化教育，組織醫(yī)務(wù)人員認真學習相關(guān)的法律法規(guī)，醫(yī)療技術(shù)標準和技術(shù)操作規(guī)程。不定期開展“三基”考核，以提高醫(yī)學理論水平和實際操作能力。結(jié)合不同科室崗位要求把有關(guān)職責、制度、標準和操作規(guī)程的重要內(nèi)容納入“競聘上崗”考核內(nèi)容，對考核不合格的人員要下崗。經(jīng)培訓后才能重新上崗。建立保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的管理機制，切實加強醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控科、院感辦等管理職能科室的建設(shè)，明確其職責、權(quán)力和責任。認真落實首診負責制、三級查房、術(shù)前討論、床邊交接班、三查七對等制度，加強急重病人的觀察和治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生，嚴守操作規(guī)程，杜絕違章操作，年嚴重差錯、事故發(fā)生率控制為0。加強消毒隔離，嚴格無菌操作，院內(nèi)感染，%。嚴格勞動紀律，堅守工作崗位，凡因礦工、脫崗、私自換班等造成的差錯事故一律由本人負責。嚴格醫(yī)療程序，及時、準備書寫病歷，凡因未及時書寫病歷或記錄不真實引發(fā)的醫(yī)療糾紛，一切后果由醫(yī)生本人承擔。嚴格按《手術(shù)分級分類與批準權(quán)限》規(guī)定進行手術(shù)。越級手術(shù)引發(fā)的糾紛和醫(yī)療事故由本人或科室負責。加強對進修、實習生的管理，指定專人帶教，做到放手不放眼，凡進修、實習生發(fā)生差錯事故由帶教教老師負責。1積極開展整體醫(yī)療，加強健康教育，了解患者心理，密切觀察病情變化，杜絕墜床、窒息、自殺等情況發(fā)生，凡堵死一起大差錯或事故者，獎人民幣200元。“三基三嚴”培訓制度進一步開展基礎(chǔ)知識、基本理論、基本技能的“三基三嚴”培訓，特別強調(diào)臨床基本技能的訓練，要落實到每位醫(yī)護工作者；醫(yī)務(wù)科組織“三基三嚴”培訓。各科室（病房）要結(jié)合科室實際情況，對每位年輕的醫(yī)務(wù)工作者（４５歲以下）進行“三基三嚴”臨床技能訓練，并組織全體醫(yī)務(wù)人員每月一次業(yè)務(wù)學習。相關(guān)科室要定期督導和檢查各臨床科室（包括醫(yī)技和病房）的“三基三嚴”訓練的落實情況。醫(yī)院將結(jié)合突發(fā)公共事件處理，制定突發(fā)公共事件處理預案，開展以“三基三嚴”訓練為中心的實地演習。相關(guān)科室要督促落實全體進修醫(yī)師、進修護士、研究生的“三基三嚴”訓練。醫(yī)務(wù)科、護理部要定期舉辦醫(yī)療新理論、新知識、新技術(shù)的講座。非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實各項醫(yī)療規(guī)章和制度，醫(yī)療診療規(guī)程，各級崗位職責，做到每項醫(yī)療行為有制度有規(guī)程，各級崗位職責有落實；要提高醫(yī)療水平，保證因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費；要抓好醫(yī)務(wù)人員“三基”“三嚴”培訓。按照新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評價體系，提升全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識，提升各臨床科室自我改進質(zhì)量管理的能力，促進全程醫(yī)療質(zhì)量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)合與實施。學習衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》，按照《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》，促進臨床科室合理用藥，提升臨床用藥水 17平；完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方制度及管理流程，完善用藥監(jiān)測及藥物過敏與不良反應(yīng)報告制度，規(guī)范藥物使用的合理性與安全性，完善用（發(fā)）藥差錯登記、報告、處理制度。完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，在加強在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎(chǔ)上，重點加強對死亡病歷、疑難、危重病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評，促進病歷質(zhì)量的提高。抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和管理，建立住院醫(yī)師培訓個人檔案，注重住院醫(yī)師素質(zhì)培養(yǎng)和臨床實際工作能力的培訓。加強總住院醫(yī)師的管理，要堅持“嚴進嚴出”的原則，條件不成熟者不能上崗；堅決執(zhí)行總住院醫(yī)師24小時負責和留守病房制度；建立總住院醫(yī)師個人考核檔案，定期對總住院醫(yī)師的履行職責情況和業(yè)務(wù)水平進行考評。明確主治醫(yī)師的工作職責，發(fā)揮他們在醫(yī)療工作中“對下指導、對上匯報”的核心骨干作用；建立主治醫(yī)師個人考核檔案，定期對主治醫(yī)師的履行職責情況和業(yè)務(wù)水平進行考評。嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，努力提高查房水平，嚴禁擅自取消主任醫(yī)師查房；充分發(fā)揮三級查房督導團的作用，將此項工作常規(guī)化、制度化，定期巡回督導檢查。加強臨床一線值班工作，切實落實主治醫(yī)師、45歲以下副主任醫(yī)師、45歲以下護士晚夜班、急診班和節(jié)假日班的值班工作。確保住院病人醫(yī)護診療計劃及時完成，有適宜的檢查計劃、治療計劃并在病志中加以分析判斷；完善病人或家屬知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認可；完善病人出院康復及隨訪制度。1以每個病人為對象進行個性化的營養(yǎng)管理與飲食指導。1重點考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種。