【正文】 任：為科室的醫(yī)療質(zhì)量、安全管理第一責任人，能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行科室質(zhì)量持續(xù)改進，每月召開工作會議，確定質(zhì)控計劃和會議議題，分析科室質(zhì)量、安全管理方面存在的問題，提出改進措施。護士長：負責對護理質(zhì)量進行檢查和考核。質(zhì)控員：負責對科室質(zhì)量與安全各項資料和指標進行收集和整理，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。2015醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進工作方案（模板）——各科室自行制定醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院和科室管理的核心。為切實加強內(nèi)涵建設，提高科室法制化、規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，我科在去年醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控的基礎上制定2015醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進工作方案，制定標準如下：檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行入院時、入院后第二天及出院時評估，患者病情變化隨時進行病情評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調(diào)整診療方案?？己朔椒案倪M措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由接診醫(yī)師在病例書寫中體現(xiàn)。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。檢查標準2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟?？己朔椒案倪M措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質(zhì)控員，明晰責任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。檢查標準3：落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理?？己朔椒案倪M措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。檢查標準4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南?？己朔椒案倪M措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及武漢市武東醫(yī)院醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應用，根據(jù)醫(yī)院感染科制定相應的方案及整改通知，做到有落實及改進的措施及記錄。檢查標準5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?？己朔椒案倪M措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應職責，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。檢查標準6：按手術診療管理有創(chuàng)診療操作?？己朔椒案倪M措施：我科所開展所以有創(chuàng)診療操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等），要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，完善并建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫(yī)療技術、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。檢查標準7：開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理。考核方法及改進措施措施：實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南等規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。每月醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計劃和重點（模板）——建議參照醫(yī)務科安排制定2015年1月各科診療指南的制定，臨床路徑工作的開展，核心制度（首診負責制度、三級查房制度、疑難病歷討論制度）的學習。2015年2月組織科室進行“三基三嚴”理論知識的學習及操作的培訓，糾紛處理、醫(yī)療安全（不良）事件處理等規(guī)章制度的學習。2015年3月臨床用血評估及用血效果評價制度，用血申請管理制度，麻醉、精神藥品管理制度的學習。2015年4月執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、核心制度（會診制度、急診會診制度、危重患者搶救制度）的學習。2015年5月輸血不良反應處理及回報制度、輸血管理制度、臨床輸血安全管理標準與措施的學習，2015年6月抗菌藥物臨床分級管理制度、臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測規(guī)范的學習，臨床路徑工作進展督導。2015年7月醫(yī)療事故處理條例及流程，侵權責任法，精神衛(wèi)生法的學習。2015年8月核心制度（手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度）的學習。2015年9月危機值相關制度及上報流程，病歷、處方書寫規(guī)范的學習。2015年10月臨床用血評估及用血效果評價制度，用血申請管理制度，麻醉、精神藥品管理制度的學習，臨床路徑工作督查。2015年11月醫(yī)療事故處理條例及流程，核心制度（查對制度、醫(yī)生交接班制度、新技術準入制度、病歷管理制度）的學習。2015年12月臨床路徑工作的總結，各科診療規(guī)范檢查驗收。科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄一、科室自查情況總結二、專項質(zhì)控評價（內(nèi)容包括下列方面）（一）科室病歷書寫質(zhì)量評價（二）合理用藥評價（三）科室合理用血評價（采血、取血、輸血流程執(zhí)行情況；輸血適應癥、合理用血評價；輸血病歷質(zhì)量檢查）（四）核心制度執(zhí)行情況（五）住院超過30天患者管理與評價（六）醫(yī)療不良事件及糾紛（七）非計劃二次手術分析（八）科室診療組診療質(zhì)量分析（三個月）（九）科室醫(yī)療技術管理（二、三類醫(yī)療技術、科室新技術等技術評價和人員技能評價、審核等（三個月）（十）手術科室手術質(zhì)量評價（三個月）（十一）“三基”培訓和掌握情況（三個月）（十二）科室質(zhì)量與安全指標變化趨勢分析（三個月）三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評價四、科室質(zhì)量安全控制重點議題（包括根據(jù)醫(yī)院工作重點制定下一階段科室質(zhì)控計劃等）。醫(yī)務科醫(yī)療質(zhì)量和安全檢查反饋說明：本頁為黏貼各項檢查反饋單用，不夠加頁。醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報記錄檢查日期20XX年XX月XX日主要檢查重點住院部登記本；病歷及時歸檔；督導信息來源行政查房；醫(yī)務科督導檢查；院病歷考核小組的月考核；各職能部門的反饋。醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問題a、35歲以上患者登記本記錄間斷；b、門診日志登記不連續(xù)；c、大型器械維修記錄不完整。a、醫(yī)生交接班本有漏記；b、危重病人討論記錄本登記不完整，缺參加人員簽字；病歷考核：a、個別病歷首頁缺項；b、病歷語法不通順，讀起來比較拗口；c、病人名前后不一致；整改措施（包括處罰情況）要求交接班醫(yī)生在交接班同時要及時做好記錄。對危重病人討論要認真對待，防止醫(yī)療糾紛發(fā)生。病歷中存在問題對責任醫(yī)師進行了處罰。反饋方式晨會通報；文字性反饋。效果評價（主要針對上期出現(xiàn)問題的整改效果）1通過主任督導，質(zhì)控員反復抽查，基本能夠完整做好記錄；經(jīng)各科主任的強調(diào)，質(zhì)控員對登記本抽查，都能將記錄補充完整。通過醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育學習，加強對危重病人管理，能夠有效防止醫(yī)療糾紛。病人滿意度較高，得到院領導的肯定。下期抽查的重點內(nèi)容患者病情評估制度落實情況；告知制度落實情況；手術分級管理；大型設備陽性率。醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報記錄檢查日期20XX年XX月XX日主要質(zhì)控重點患者病情評估制度落實情況；告知制度落實情況；手術分級管理；大型設備陽性率。督導信息來源醫(yī)務科督導檢查；平時巡查；病歷考核小組的考核。醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問題a、外科一例重癥患者評估只有住院醫(yī)師簽字，無上級醫(yī)師簽字。b、部分住院醫(yī)師對患者病情評估制度不夠熟悉，評估不到位。a、部分醫(yī)生在告知患者病情時告知不到位，引起患者家屬的不滿意；a、手術科室對本專業(yè)手術分級管理制度沒讀懂，讓低年級住院醫(yī)師單獨去做一些手術。b、重大手術審批的原始資料不夠完整。相關科室對CT、B超陽性率經(jīng)行了統(tǒng)計，CT、B超陽性率都做的相對較好。病人滿意度較高。病歷中共性問題a、化驗單無眉批；b、電子病歷病程記錄千篇一律，甚至對患者性別都不加改動，出現(xiàn)低級錯誤；c、手術同意書上缺手術醫(yī)師簽字，d、部分科室病歷不能按時歸檔。整改措施（包括處罰情況）相關科室加強對《患者病情評估制度及告知制度》的學習，做到熟讀制度，按制度要求做好工作。要求科主任對臨床醫(yī)師的手術分級管理，按手術權限實施手術。按規(guī)定實行重大手術報告、審批制度，做好原始記錄。要求科主任把好科室病歷出科前第一關，對出現(xiàn)問題的責任醫(yī)師進行了處罰。問題處方已處罰相關人員。反饋方式晨會通報；文字性反饋。效果評價（主要針對上期出現(xiàn)問題的整改效果）通過科室加強對《患者病情評估制度及告知制度》的學習，能夠做到熟讀制度，并按制度要求做好工作。通過相關部門對臨床醫(yī)師的手術分級管理，手術科室都能按手術權限實施手術。并能按規(guī)定實行重大手術報告、審批制度，做好相關原始記錄。病歷中的共性問題得到改善。下期抽查的重點內(nèi)容門診患者就診流程；首診制度落實情況；會診制度的落實情況；病歷、處方考核；門診服務環(huán)境。對門診滿意度調(diào)查。醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報記錄檢查日期20XX年XX月XX日主要質(zhì)控重點門診患者就診流程；首診制度落實情況；會診制度的落實情況；病歷考核；督導信息來源醫(yī)務科督導檢查；平時巡查；病歷考核小組的考核。醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問題a、門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口在周一、二患者等待時間超過15分鐘。b、放射科做CT患者，自檢查到出具結果時間大于半小時；c、導醫(yī)臺護士對全院情況了解不到位，無法正確引導患者就醫(yī)；通過對門診病歷的抽查及對當班大夫的問題，首診負責都能落到實處；急診患者會診做的不到位，急診患者被急救車送到120后做完相關檢查后才通知會診，延誤會診時間。a、個別病歷首頁缺項，填寫錯誤；b、患者預約時間模糊，不夠詳細。c、病歷中做了輔助檢查，但無輔助檢查分析；d、現(xiàn)病史描述不夠完整；e、缺相關輔助檢查。門診患者滿意度較高。整改措施（包括處罰情況）a、經(jīng)月質(zhì)量會議分析、討論，制定相關制度，對門診服務流程進行了優(yōu)化。b、通過業(yè)務院長與放射科主任溝通，簡短了出片時間，使患者都能在30分鐘內(nèi)拿到報告。通過對導醫(yī)的培訓，使導醫(yī)能夠熟悉醫(yī)院工作流程，掌握各科基本情況。通過對急診會診制度的改進，要求120出車接到病人的同時就通知相關科室人到位，第一時間給患者會診。病歷中存在問題下發(fā)科室已得到改正，對存在問題的病歷經(jīng)行了經(jīng)濟處罰，病歷都能按時歸檔；門診科室滿意度較高。反饋方式晨會通報；文字性反饋。效果評價（主要針對上期出現(xiàn)問題的整改效果）經(jīng)過改進門診服務流程得到了優(yōu)化，縮短了病人等待時間，患者滿意度得到了提升。導醫(yī)能夠熟悉醫(yī)院工作流程，掌握各科基本情況。通過對急診會診制度的改進，要求120出車接到病人的同時就通知相關科室人到位，第一時間給患者會診。病歷質(zhì)量得到提升。下期抽查的重點內(nèi)容依法執(zhí)業(yè)；圍手術期管理制度；病歷、處方考核；夜間查崗。醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報記錄檢查日期主要質(zhì)控重點督導信息來源醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問題整改措施（包括處罰情況）反饋方式效果評價（主要針對上期出現(xiàn)問題的整改效果）下期抽查的重點內(nèi)容—END—