【正文】 任：為科室的醫(yī)療質(zhì)量、安全管理第一責(zé)任人，能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，每月召開工作會議，確定質(zhì)控計(jì)劃和會議議題，分析科室質(zhì)量、安全管理方面存在的問題，提出改進(jìn)措施。護(hù)士長：負(fù)責(zé)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。質(zhì)控員：負(fù)責(zé)對科室質(zhì)量與安全各項(xiàng)資料和指標(biāo)進(jìn)行收集和整理，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。2015醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)工作方案（模板）——各科室自行制定醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院和科室管理的核心。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高科室法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，我科在去年醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控的基礎(chǔ)上制定2015醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)工作方案，制定標(biāo)準(zhǔn)如下：檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行入院時、入院后第二天及出院時評估，患者病情變化隨時進(jìn)行病情評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案?？己朔椒案倪M(jìn)措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由接診醫(yī)師在病例書寫中體現(xiàn)。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)?？己朔椒案倪M(jìn)措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理?？己朔椒案倪M(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評價。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南?？己朔椒案倪M(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及武漢市武東醫(yī)院醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，根據(jù)醫(yī)院感染科制定相應(yīng)的方案及整改通知，做到有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報(bào)告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機(jī)制。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作?？己朔椒案倪M(jìn)措施：我科所開展所以有創(chuàng)診療操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等），要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，完善并建立定期自查、考核、評價機(jī)制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。檢查標(biāo)準(zhǔn)7：開展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理?？己朔椒案倪M(jìn)措施措施：實(shí)行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南等規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。每月醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計(jì)劃和重點(diǎn)（模板）——建議參照醫(yī)務(wù)科安排制定2015年1月各科診療指南的制定，臨床路徑工作的開展，核心制度（首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、疑難病歷討論制度）的學(xué)習(xí)。2015年2月組織科室進(jìn)行“三基三嚴(yán)”理論知識的學(xué)習(xí)及操作的培訓(xùn)，糾紛處理、醫(yī)療安全（不良）事件處理等規(guī)章制度的學(xué)習(xí)。2015年3月臨床用血評估及用血效果評價制度，用血申請管理制度，麻醉、精神藥品管理制度的學(xué)習(xí)。2015年4月執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、核心制度（會診制度、急診會診制度、危重患者搶救制度）的學(xué)習(xí)。2015年5月輸血不良反應(yīng)處理及回報(bào)制度、輸血管理制度、臨床輸血安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的學(xué)習(xí)，2015年6月抗菌藥物臨床分級管理制度、臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測規(guī)范的學(xué)習(xí)，臨床路徑工作進(jìn)展督導(dǎo)。2015年7月醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及流程，侵權(quán)責(zé)任法，精神衛(wèi)生法的學(xué)習(xí)。2015年8月核心制度（手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度）的學(xué)習(xí)。2015年9月危機(jī)值相關(guān)制度及上報(bào)流程，病歷、處方書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)。2015年10月臨床用血評估及用血效果評價制度，用血申請管理制度，麻醉、精神藥品管理制度的學(xué)習(xí)，臨床路徑工作督查。2015年11月醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及流程，核心制度（查對制度、醫(yī)生交接班制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、病歷管理制度）的學(xué)習(xí)。2015年12月臨床路徑工作的總結(jié)，各科診療規(guī)范檢查驗(yàn)收?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄一、科室自查情況總結(jié)二、專項(xiàng)質(zhì)控評價（內(nèi)容包括下列方面）（一）科室病歷書寫質(zhì)量評價（二）合理用藥評價（三）科室合理用血評價（采血、取血、輸血流程執(zhí)行情況；輸血適應(yīng)癥、合理用血評價；輸血病歷質(zhì)量檢查）（四）核心制度執(zhí)行情況（五）住院超過30天患者管理與評價（六）醫(yī)療不良事件及糾紛（七）非計(jì)劃二次手術(shù)分析（八）科室診療組診療質(zhì)量分析（三個月）（九）科室醫(yī)療技術(shù)管理（二、三類醫(yī)療技術(shù)、科室新技術(shù)等技術(shù)評價和人員技能評價、審核等（三個月）（十）手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量評價（三個月）（十一）“三基”培訓(xùn)和掌握情況（三個月）（十二）科室質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢分析（三個月）三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評價四、科室質(zhì)量安全控制重點(diǎn)議題（包括根據(jù)醫(yī)院工作重點(diǎn)制定下一階段科室質(zhì)控計(jì)劃等）。醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量和安全檢查反饋說明：本頁為黏貼各項(xiàng)檢查反饋單用，不夠加頁。醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報(bào)記錄檢查日期20XX年XX月XX日主要檢查重點(diǎn)住院部登記本；病歷及時歸檔；督導(dǎo)信息來源行政查房；醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查；院病歷考核小組的月考核；各職能部門的反饋。醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問題a、35歲以上患者登記本記錄間斷；b、門診日志登記不連續(xù)；c、大型器械維修記錄不完整。a、醫(yī)生交接班本有漏記；b、危重病人討論記錄本登記不完整，缺參加人員簽字；病歷考核：a、個別病歷首頁缺項(xiàng)；b、病歷語法不通順，讀起來比較拗口；c、病人名前后不一致；整改措施（包括處罰情況）要求交接班醫(yī)生在交接班同時要及時做好記錄。對危重病人討論要認(rèn)真對待，防止醫(yī)療糾紛發(fā)生。病歷中存在問題對責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行了處罰。反饋方式晨會通報(bào)；文字性反饋。效果評價（主要針對上期出現(xiàn)問題的整改效果）1通過主任督導(dǎo)，質(zhì)控員反復(fù)抽查，基本能夠完整做好記錄；經(jīng)各科主任的強(qiáng)調(diào)，質(zhì)控員對登記本抽查，都能將記錄補(bǔ)充完整。通過醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對危重病人管理，能夠有效防止醫(yī)療糾紛。病人滿意度較高，得到院領(lǐng)導(dǎo)的肯定。下期抽查的重點(diǎn)內(nèi)容患者病情評估制度落實(shí)情況；告知制度落實(shí)情況；手術(shù)分級管理；大型設(shè)備陽性率。醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報(bào)記錄檢查日期20XX年XX月XX日主要質(zhì)控重點(diǎn)患者病情評估制度落實(shí)情況；告知制度落實(shí)情況；手術(shù)分級管理；大型設(shè)備陽性率。督導(dǎo)信息來源醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查；平時巡查；病歷考核小組的考核。醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問題a、外科一例重癥患者評估只有住院醫(yī)師簽字，無上級醫(yī)師簽字。b、部分住院醫(yī)師對患者病情評估制度不夠熟悉，評估不到位。a、部分醫(yī)生在告知患者病情時告知不到位，引起患者家屬的不滿意；a、手術(shù)科室對本專業(yè)手術(shù)分級管理制度沒讀懂，讓低年級住院醫(yī)師單獨(dú)去做一些手術(shù)。b、重大手術(shù)審批的原始資料不夠完整。相關(guān)科室對CT、B超陽性率經(jīng)行了統(tǒng)計(jì)，CT、B超陽性率都做的相對較好。病人滿意度較高。病歷中共性問題a、化驗(yàn)單無眉批；b、電子病歷病程記錄千篇一律，甚至對患者性別都不加改動，出現(xiàn)低級錯誤；c、手術(shù)同意書上缺手術(shù)醫(yī)師簽字，d、部分科室病歷不能按時歸檔。整改措施（包括處罰情況）相關(guān)科室加強(qiáng)對《患者病情評估制度及告知制度》的學(xué)習(xí)，做到熟讀制度，按制度要求做好工作。要求科主任對臨床醫(yī)師的手術(shù)分級管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，做好原始記錄。要求科主任把好科室病歷出科前第一關(guān)，對出現(xiàn)問題的責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行了處罰。問題處方已處罰相關(guān)人員。反饋方式晨會通報(bào)；文字性反饋。效果評價（主要針對上期出現(xiàn)問題的整改效果）通過科室加強(qiáng)對《患者病情評估制度及告知制度》的學(xué)習(xí)，能夠做到熟讀制度，并按制度要求做好工作。通過相關(guān)部門對臨床醫(yī)師的手術(shù)分級管理，手術(shù)科室都能按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。并能按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，做好相關(guān)原始記錄。病歷中的共性問題得到改善。下期抽查的重點(diǎn)內(nèi)容門診患者就診流程；首診制度落實(shí)情況；會診制度的落實(shí)情況；病歷、處方考核；門診服務(wù)環(huán)境。對門診滿意度調(diào)查。醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報(bào)記錄檢查日期20XX年XX月XX日主要質(zhì)控重點(diǎn)門診患者就診流程；首診制度落實(shí)情況；會診制度的落實(shí)情況；病歷考核；督導(dǎo)信息來源醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查；平時巡查；病歷考核小組的考核。醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問題a、門診掛號、劃價、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口在周一、二患者等待時間超過15分鐘。b、放射科做CT患者，自檢查到出具結(jié)果時間大于半小時；c、導(dǎo)醫(yī)臺護(hù)士對全院情況了解不到位，無法正確引導(dǎo)患者就醫(yī)；通過對門診病歷的抽查及對當(dāng)班大夫的問題，首診負(fù)責(zé)都能落到實(shí)處；急診患者會診做的不到位，急診患者被急救車送到120后做完相關(guān)檢查后才通知會診，延誤會診時間。a、個別病歷首頁缺項(xiàng)，填寫錯誤；b、患者預(yù)約時間模糊，不夠詳細(xì)。c、病歷中做了輔助檢查，但無輔助檢查分析；d、現(xiàn)病史描述不夠完整；e、缺相關(guān)輔助檢查。門診患者滿意度較高。整改措施（包括處罰情況）a、經(jīng)月質(zhì)量會議分析、討論，制定相關(guān)制度，對門診服務(wù)流程進(jìn)行了優(yōu)化。b、通過業(yè)務(wù)院長與放射科主任溝通，簡短了出片時間，使患者都能在30分鐘內(nèi)拿到報(bào)告。通過對導(dǎo)醫(yī)的培訓(xùn)，使導(dǎo)醫(yī)能夠熟悉醫(yī)院工作流程，掌握各科基本情況。通過對急診會診制度的改進(jìn)，要求120出車接到病人的同時就通知相關(guān)科室人到位，第一時間給患者會診。病歷中存在問題下發(fā)科室已得到改正，對存在問題的病歷經(jīng)行了經(jīng)濟(jì)處罰，病歷都能按時歸檔；門診科室滿意度較高。反饋方式晨會通報(bào)；文字性反饋。效果評價（主要針對上期出現(xiàn)問題的整改效果）經(jīng)過改進(jìn)門診服務(wù)流程得到了優(yōu)化，縮短了病人等待時間，患者滿意度得到了提升。導(dǎo)醫(yī)能夠熟悉醫(yī)院工作流程，掌握各科基本情況。通過對急診會診制度的改進(jìn)，要求120出車接到病人的同時就通知相關(guān)科室人到位，第一時間給患者會診。病歷質(zhì)量得到提升。下期抽查的重點(diǎn)內(nèi)容依法執(zhí)業(yè)；圍手術(shù)期管理制度；病歷、處方考核；夜間查崗。醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報(bào)記錄檢查日期主要質(zhì)控重點(diǎn)督導(dǎo)信息來源醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問題整改措施（包括處罰情況）反饋方式效果評價（主要針對上期出現(xiàn)問題的整改效果）下期抽查的重點(diǎn)內(nèi)容—END—