手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)方案與質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(手術(shù)科室)-展示頁(yè)
2025-05-25 20:14本頁(yè)面
【正文】 評(píng)估不準(zhǔn)確扣 3 分□，未按評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案扣 3 分□； 、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào) 告、審批制度； 未建立相關(guān)制度扣 5 分□； ； 違反制度一次扣 10分□； 、新開(kāi)展、毀損手術(shù)前是否按規(guī)定報(bào)告 重大、新開(kāi)展、毀損手術(shù)前未按規(guī)定報(bào)告一次扣 20分□； 違反圍手術(shù)期管理一項(xiàng)扣 5 分□； 60%。 ≥ 90％。 ≤ 45％。 床使用率 85— 93%。 ≤ 15天。 3 ≥ 85％。 ≥ 96％。 ≥ 15％。 ≤ ％。 ≥ 90％。 X 光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥ 70％。 檢查陽(yáng)性率≥ 70％。 ≥ 95％。 （核心）質(zhì)量管理。 ，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。 ，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其 他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。 ，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。 ，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。 1（手術(shù)科室） 一、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo) （一） 相關(guān)目標(biāo) ，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。 、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等，手術(shù)前查對(duì)無(wú)誤。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。 ，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。 ，加強(qiáng)護(hù)理管理。 ，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；監(jiān)測(cè)手術(shù)后并發(fā)癥及感染例數(shù)，手術(shù)后感染 2 病例按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的要求分類，嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。 “危急值”登記、報(bào)告、處理制度。 （二） 相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo) ≥ 95％。 、病理診斷符合率≥ 60％。 檢查陽(yáng)性率≥ 70％。 ≥ 80％。 ≥ 97％。 ≤ ％。 ≤ 10％。 ≤ 10分鐘。 ≥ 90％。 ≤ 3 天。 ≥ 19次／年。 100％，培訓(xùn)合格率≥ 90％。 25 非計(jì)劃在手術(shù)例數(shù) % 4 （三）質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 ；是否按評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。 每下降 1%扣 5 分□； ； 違反麻醉工作程序扣 10 分□； ； 麻醉前未進(jìn)行訪視每例扣 5 分□； 、正確； 術(shù)中麻醉意外處理 不及時(shí)、正確每例扣 10分□；由此導(dǎo)致的糾紛另行處罰。 未落實(shí)扣 3 分□； 療，合理用藥，是否嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。 搶救成功率每下降 1%扣 5 分□； 。 未進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控管理扣 5 分□； “危急值”登記、報(bào)告、處理制度； 危急值是否及時(shí)登記、報(bào)告；對(duì)危急值是否做出處理。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣 5 分（不足 1%按 1%計(jì)算）□ ≥ 95％。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣 10分（ 不足 1%按 1%計(jì)算）□ 檢查陽(yáng)性率≥ 70％。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣 5 分（不足 1%按 1%計(jì)算）□ X 光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥ 70％。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣 5 分（不足 1%按 1%計(jì)算）□ ≥ 90％。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣 10分（不足 1%按 1%計(jì)算）□ 7 ≤ ％。 高于標(biāo)準(zhǔn)扣 30 分□ ≥ 15％。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣 2 分□（不足 1%按 1%計(jì)算） ≤ 10分鐘。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣 5 分□（不足 1%按 1%計(jì)算） 格率≥ 90％。 每超過(guò) 1 天扣 2 分□（ 特殊科室 ） ≤ 3 天。 ＜ 85%扣 20 分□（ 特殊科室 ） ≥ 19次／年。 每超出標(biāo)準(zhǔn) 1%扣 5 分□（不足 1%按 1%計(jì)算） 8 100％，培訓(xùn)合格率≥90％。 低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣 5 分□ 1 例扣 100分 醫(yī)療服務(wù)安全和指令性任務(wù) ，提高醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。 未及時(shí)報(bào)告和處理扣 20 分□； ，積極參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)。科主任的技術(shù)水平、管 9 理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評(píng)價(jià)是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責(zé)及經(jīng)常性工作。 有關(guān)資料，進(jìn)行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和質(zhì)控 科匯報(bào)質(zhì)量管理工作。 年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的 35% 科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)； 科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān) 50%。 其他評(píng)價(jià)指標(biāo) 存在問(wèn)題與改進(jìn)措施 12 二、核心制度及其他重要制度 13 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分方法 扣分 核心制度 （一）首診負(fù)責(zé)制 推諉病人扣 30 分□； 危重病人未派專人護(hù)送扣 30 分□； 執(zhí)行不到位，每次扣 30 分□； 未書(shū)寫門診病歷扣 10 分□； （二）三級(jí)醫(yī)師查房制度 未落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制分別扣住院醫(yī)師、主治醫(yī)師 5 分□，副主任醫(yī)師以上扣 10 分□； 查房不規(guī)范扣 3 分□ 、危重患者住院期間是否有科主任（外出時(shí)為科副主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師）查房記錄 無(wú)科主任（外出時(shí)為科副主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師）查房記錄扣 10分□ 14 （三）疑難病例討論制度 未進(jìn)行疑難病例討論扣 20分□ 未及時(shí)進(jìn)行疑難病例討論扣 10 分□ 疑難病例討論內(nèi)容不規(guī)范每項(xiàng)扣 5 分□ 否一致 討論記錄本記錄的內(nèi)容與病歷不一致扣 5 分□ （四）會(huì)診制度 發(fā)現(xiàn)私自外出會(huì)診扣 50 分□ 未按規(guī)定帶回會(huì)診邀請(qǐng)單和會(huì)診費(fèi)扣 5 分□
環(huán)評(píng)公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1