【導讀】袆膈蟻蚇裊芀蒄薃襖蒂芇袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕袀肆莃薆袀腿蕿襖罿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀螞羆芅蚅薈羅莇蒈袇羄肇蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅肂莄蒅襖肁肄羋螀肀芆蒃螆聿莈莆螞肈肈薁薇肈膀莄袆肇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄膄膇莁袃膃荿薆衿膃蒁葿螅膂膁蚅蟻螈芃蕆薇螇莆蚃裊螆肅蒆螁袆膈蟻蚇裊芀蒄薃襖蒂芇袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕袀肆莃薆袀腿蕿襖罿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀螞羆芅蚅薈羅莇蒈袇羄肇蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅肂莄蒅襖肁肄羋螀肀芆蒃螆聿莈莆螞肈肈薁薇肈膀莄袆肇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄膄膇莁袃膃荿薆衿膃蒁葿螅膂膁蚅蟻螈芃蕆薇螇莆蚃裊螆肅蒆螁袆膈蟻蚇裊芀蒄薃襖蒂芇袃膂薂袈袂芄蒞

　　

【正文】 知；被授權于病案簽名的一致。 ② 第二季度討論病例（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。 8 月份：合理用藥，包括 抗生素專項治理和 用藥的情況分析及病情處置等。 9 月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內(nèi)涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。 10 月 份： ① 歸檔病歷的評分； ② 討論病歷的書寫。 11 月份：手術分級動態(tài)管理、考核、 授權等 12 月份：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結，鞏固成績，改正缺點，持續(xù)改進。 五、定期召開質(zhì)管 小組 會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結報院長，并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進 . 重慶市 南川區(qū)人民醫(yī)院 科室 質(zhì)量 與安全管理與持續(xù)改進記錄冊 16 急診 科 質(zhì)量與安全管理小組 1 月工作計劃 本月工作計劃要點： 與核心制度的培訓與考核 重慶市 南川區(qū)人民醫(yī)院 科室 質(zhì)量 與安全管理與持續(xù)改進記錄冊 17 急診 科 質(zhì)量與安全管理自查及效果評價記錄 檢查時間 檢查者 發(fā)現(xiàn)的問題 原因分析 整改措施 效果 評價 評價時間 評價者 楊學偉 鄭初健 韋紅群 何貴康 李良陳 唐霞 謝林莉 院前急救與急診科銜接情況： 1. 登記缺項； 2. 電話報告時間過短，急診科應急反應時間不足。 1. 工作責任心不強； 2. 醫(yī)務人員對銜接工作流程不熟悉。 1. 加強責任心并進行考核； 2. 加強對院前急救 與急診科工作 流程 的培訓和學習。 1. 登記填寫已完善； 2. 醫(yī) 務人員已熟悉院前急救與急診工作的銜接流程。 楊學偉 鄭初健 韋紅群 何貴康 李良陳 唐霞 謝林莉 楊學偉 鄭初健 韋紅群 何貴康 李良陳 唐霞 謝林莉 急診預檢分診 情況： 1. 登記本缺項，數(shù)據(jù)不詳，每日無總結； 2. 非危急重患者去向不詳； 1. 無專業(yè)預檢分診人員； 2. 工作人員未經(jīng)過專業(yè)培訓。 1. 優(yōu)化預檢分診登記表，添加每日統(tǒng)計數(shù)據(jù)于登記表上。 2. 申請配置足夠的專職人員。 3. 加強預檢分診人員的專業(yè)培訓。 1. 申請人員未到位； 2. 科室內(nèi)部調(diào)整人員兼職預檢分診工作 楊學偉 鄭初 健 韋紅群 何貴康 李良陳 唐霞 謝林莉 楊學偉 鄭初健 韋紅群 何貴康 李良陳 唐霞 謝林莉 手衛(wèi)生和核心制度的熟悉程度不夠。 工作人員未高度重視手衛(wèi)生和核心制度 1. 加強對手衛(wèi)生和核心制度的學習和培訓； 2. 利用晨會抽查手衛(wèi)生和核心制度 工作人員已熟悉手衛(wèi)生和核心制度 楊學偉 鄭初健 韋紅群 何貴康 李良陳 唐霞 謝林莉 備注： 檢查時間、檢查者、評價時間、評價者需檢查者及評價者親筆簽。 組長或 副組長督查簽名及時間： 重慶市 南川區(qū)人民醫(yī)院 科室 質(zhì)量 與安全管理與持續(xù)改進記錄冊 18 急診 科 質(zhì)量與安全管理自查及效果評價記錄 檢查時間 檢查者 發(fā)現(xiàn)的問題 原因分析 整改措施 效果 評價 評價時間 評價者 楊學偉 鄭初健 韋紅群 何貴康 李良陳 唐霞 謝林莉 預檢分診仍有漏登 護士 兼職預檢分診，無專職人員。 繼續(xù) 申請配置專業(yè)人員 申請人員未到位。 仍由科室內(nèi)部調(diào)整護士兼職該工作。 楊學偉 鄭初健 韋紅群 何貴康 李良陳 唐霞 謝林莉 楊學偉 鄭初健 韋紅群 何貴康 李良陳 唐霞 謝林莉 重點病 種 缺 統(tǒng)計評估、分析及持續(xù)改進。 工作人員配置不足 申請配置足夠?qū)I(yè)人員 ，同時科室內(nèi)抽調(diào)人員逐步完善該工作。 申請人員未到位 ，科室內(nèi)部調(diào)整人員完善相關工作。 楊學偉 鄭初健 韋紅群 何貴康 李良陳 唐霞 謝林莉 楊學偉 鄭初健 韋紅群 何貴康 李良陳 唐霞 謝林莉 突發(fā)公共事件檢查情況： 1. 重傷患者停留時間長； 2. 批量患者處理程序混亂 1. 輔助科室不能及時出報告； 2. 急診科醫(yī)務人員與輔助科室溝通不到位； 3. 醫(yī)務人員配置不足； 4. 對 批量患者 搶救流程不熟悉。 1. 上報醫(yī)教科，加強相關科室對綠色通道的學習； 2. 加強對相關科室溝通協(xié)調(diào)； 3. 申請配置足夠 醫(yī)務人員 ； 4. 加強 醫(yī)務人員 對 批量患者搶救流程的業(yè)務培訓。 1. 已向相關輔助科室密切協(xié)調(diào)溝通、配合我科工作； 2. 申請人員未 到位，科室內(nèi)部調(diào)整人員完善相關工作； 3. 科室人員已熟悉綠色通道流程及突發(fā)公共事件流程。 楊學偉 鄭初健 韋紅群 何貴康 李良陳 唐霞 謝林莉 備注： 檢查時間、檢查者、評價時間、評價者需檢查者及評價者親筆簽。 組長或副組長督查簽名及時間： 重慶市 南川區(qū)人民醫(yī)院 科室 質(zhì)量 與安全管理與持續(xù)改進記錄冊 19 科室質(zhì)量與安全管理小組 月質(zhì)量與安全指標完成情況統(tǒng)計 一、 科室運行基本監(jiān)測指標 ： 收治病人情況 住院床日 總住院 例 總住院床日 天 危重搶救 例 平均住院日 天 死 亡 例 平均工作日 天 /床 出 院 例 床位使用率 % 住院超 30 天 例 二、 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標： 1． 住院重點疾 病： 重點疾病 例 15 日內(nèi)再住院 例 死 亡 例 31 日內(nèi)再住院 例 平均住院費用 元（人民幣） 2． 住院重點手術： 重點手術 例 平均住院日 天 非計劃再手術 例 平均住院費用 元（人民幣） 3． 手術并發(fā)癥與患者安全監(jiān)測指標 ： 手術后并發(fā)癥 擇期手術后 例 產(chǎn)傷（產(chǎn)科填） 例 醫(yī)源性氣胸 例 醫(yī)源性意外穿刺傷或撕 裂傷 例 用藥差錯 例 手術過程中異物遺留 例 輸血反應 例 住院患者壓瘡發(fā)生（難 免壓瘡除外） 例 輸液反應 例 醫(yī)院內(nèi)跌倒 /墜床發(fā)生 例 危急值漏執(zhí)行 例 科室不良事件 件 重慶市 南川區(qū)人民醫(yī)院 科室 質(zhì)量 與安全管理與持續(xù)改進記錄冊 20 醫(yī)療糾紛 起 4． 由本科室醫(yī)務人員實施麻醉的總例數(shù) 例 ； 發(fā)生 麻醉非預期相關事件 例 。 三、單病種質(zhì)量指標： 科室收治單病種 總 例 ，若科室收治了 單病種 病例，請在 自查表或會議記錄表 中 記錄不符合 單病種 過程質(zhì)量控制指標 的問題 ， 對重點問題 行 集中討論，并做好 原因 分析、評估、整改。 四、 重癥醫(yī)學（ＩＣＵ）質(zhì)量監(jiān)測指標 及 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標 ： 非預期的 24/48 小時 重返（重癥醫(yī)學科） 例 留置導尿管相關泌尿系感染 例 呼吸機相關肺炎 例 人工氣道脫出 例 血管導管相關血流感染 例 手術后感染 例 五、 臨床路徑 質(zhì)量指標： 科室 實際 開展臨床路徑 病例總 例 ； 其中 實施過程中退出 例 。 六、 Ⅰ類切口 合理用藥監(jiān)測指標： Ⅰ類切口總數(shù) 例 抗生素使用數(shù) 例 合理使用時間 例 Ⅰ類切口抗生素使用率 % 七、 合理用血檢測指標： 輸血指征符合率 輸血評估率 HB＜ 7g/dl % 輸血前評估 % 7≤ HB＜ 10g/dl % 過程觀察率 % HB≤ 10g/dl % 輸血后效果 % HB＞ 10g/dl % 輸血總量 ml 八 、病歷質(zhì)量監(jiān)測指標： 出院 病歷質(zhì)控 份； 其中甲級 份； 乙級 份； 丙級 份 ；甲級病案率 %。 九、其他 （如消防安全、醫(yī)學裝備安全質(zhì)量管理情況）： 十 、具體事件填寫表格 1． 排名前五位的病種 收治情況統(tǒng)計 排 名 病 種 名 稱 例 數(shù) 1 重慶市 南川區(qū)人民醫(yī)院 科室 質(zhì)量 與安全管理與持續(xù)改進記錄冊 21 2 3 4 5 2． 單病種病例統(tǒng)計表 病 種 名 稱 例 數(shù) 病 種 名 稱 例 數(shù) 3． 臨床路徑病例統(tǒng)計 表 病 種 名 稱 符合進 入臨床 路徑病 例數(shù) 實際 入組 例數(shù) 入組 完成 例數(shù) 平均 住院 日 診療效果 術后 并發(fā) 癥例 數(shù) 術后 感染 例數(shù) 30日 內(nèi)再 住院 例數(shù) 術后非 計劃 再 手術 例 數(shù) 治愈 例 ， 好轉(zhuǎn) 例 未愈 例 ， 死亡 例 治愈 例，好轉(zhuǎn) 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉(zhuǎn) 例 未愈 例，死亡 例 4． 科室不良事件統(tǒng)計表 編號 發(fā)生時間 住院號 病人姓名 事件類型 責任人 是否為 糾紛 投訴 病歷質(zhì)控情況統(tǒng)計 重慶市 南川區(qū)人民醫(yī)院 科室 質(zhì)量 與安全管理與持續(xù)改進記錄冊 22 病歷質(zhì)量監(jiān)測情況匯總 病歷質(zhì)控部門 總份數(shù) 甲級 乙級 丙級 科 室 質(zhì)控科 小 計 不合格 病歷明細 編號 缺陷評定等級 住院 號 書寫醫(yī)師 備 注 1 2 3 5 6 7 8 9 10 重慶市 南川區(qū)人民醫(yī)院 科室 質(zhì)量 與安全管理與持續(xù)改進記錄冊 23 急診 科 質(zhì)量與安全管理小組會議 記錄 會議時間 2020年 1 月 15 日 會議地點 急救分中心會議室 主持人 楊學偉 記錄人 參加人員 簽名 會議內(nèi)容