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【正文】 檔； 被三級(jí)醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)警示的責(zé)任人，必須在接到警示通知的當(dāng)天到職能科室接受“警示”談話，并書面報(bào)告醫(yī)療安全整改意見和措施，根據(jù)談話和提出整改措施后的本人的表現(xiàn)，由醫(yī)院 投訴管理 領(lǐng)導(dǎo)小組作出處理意見。 醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)警示處罰分為通報(bào)批評(píng)，建議取消評(píng)優(yōu)評(píng)先進(jìn)資格；扣發(fā)績(jī)效工資，技術(shù)職稱低聘，離崗待聘，追償經(jīng)濟(jì)責(zé)任等。 四 、醫(yī)療安全警示反饋機(jī)制的相關(guān)措施 （一）認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)患 溝通制度》 住院病人溝通機(jī)制 住院醫(yī)師接診病人后，認(rèn)真向病人介紹自己，同時(shí)將病情、初步診斷、治療方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi) 40 用，告之病人，并記入病程記錄。 實(shí)施有創(chuàng)性檢查與治療（纖維支氣管鏡、纖維電子胃鏡、纖維結(jié)腸鏡、胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等），必須在實(shí)施操作前向病人或家屬交待術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、醫(yī)療意外及醫(yī)師在操作中采取的應(yīng)對(duì)措施，將談話內(nèi)容記入病程記錄。 （二）認(rèn)真落實(shí)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)簽字機(jī)制 為了充分尊重病人的知情權(quán)、選擇權(quán)、同意權(quán)、認(rèn)真履行民法通則中規(guī)定的“作為” 義務(wù)，在診療環(huán)節(jié)中實(shí)施規(guī)范性簽字機(jī)制。如《手術(shù)志愿書》、《麻醉同意書》、《輸血同意書》、《內(nèi)鏡檢查同意書》、《各種穿刺檢查同意書》、《腫瘤病員化療同意書》、《各種介入診斷（造影）治療協(xié)議書》等等，這些協(xié)議書規(guī)定了向病人告之的內(nèi)容，可能發(fā)生的并發(fā)癥及醫(yī)療意外，并要求患者或家屬（監(jiān)護(hù)人）簽署同意書。 對(duì)上述高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)，除尊重病人的知情權(quán)、同意權(quán)，同時(shí)也尊重病人的拒絕權(quán)。病人明確表示不同意的手術(shù)及操作，原則上不做，以避免醫(yī)療糾紛； 醫(yī)務(wù)人員在危重病人交接班環(huán)節(jié)中要認(rèn)真簽字，書面交待，醫(yī)學(xué)影像報(bào)告單、病 理、檢驗(yàn)報(bào)告單要實(shí)行復(fù)核雙簽字。 （三）敏感時(shí)段查房機(jī)制 落實(shí)節(jié)假日科主任查房機(jī)制 節(jié)假日科主任查房是使住院病人在特定的時(shí)段不間斷的處于質(zhì)量控制中；科主任節(jié)假日查房有利于危重病人、各種侵入性操作術(shù)后病人、新入院病人的確診及治療，有利于對(duì)值班醫(yī)生的考核、監(jiān)督與管理 。 夜班、交接班、雙休日、法定節(jié)假日等敏感時(shí)段，院總值班人員和二線值班院領(lǐng)導(dǎo)必須堅(jiān)持督查崗位責(zé)任制，使醫(yī)療工作始終處于警戒，應(yīng)急狀態(tài)。 （四）綠色安全生命通道 建立以急診科和住院病區(qū)為龍頭的全方位、全天候院內(nèi)急診急救機(jī)制。 搶救病人過(guò) 程中涉及增援的各科室人員、后勤保障 41 部門實(shí)行限時(shí)到崗機(jī)制。因超時(shí)影響急救工作，追究相應(yīng)責(zé)任。 五、醫(yī)療安全預(yù)警反饋責(zé)任人 門診病員首診醫(yī)師為醫(yī)療安全預(yù)警反饋第一責(zé)任人 。住院病房主管醫(yī)生為為醫(yī)療安全預(yù)警反饋第一責(zé)任人；各臨床、醫(yī)技科室主任、護(hù)士長(zhǎng)為醫(yī)療安全預(yù)警反饋第二責(zé)任人。醫(yī)療安全預(yù)警反饋責(zé)任人應(yīng) 主動(dòng)報(bào)告反饋醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)信息，積極化解醫(yī)院安全隱患。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患或醫(yī)療安全缺陷當(dāng)事人積極報(bào)告，并自行化解處理的，醫(yī)院給予鼓勵(lì)和支持，不追究相關(guān)責(zé)任。對(duì)于隱瞞不報(bào)，或錯(cuò)過(guò)最佳救治處理時(shí)機(jī)，或故意擴(kuò)大醫(yī)患矛盾的，醫(yī)院 將嚴(yán)肅按有關(guān)文件處理。 醫(yī)院工作人員有權(quán) 利和義務(wù) 對(duì)醫(yī)院管理、服務(wù)等各項(xiàng)工作 中存在安全隱患的 提出意見、建議，醫(yī)院 相 關(guān) 職能 部門應(yīng)當(dāng)予以重視，并及時(shí)處理、 改進(jìn) 。臨床一線工作人員，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的藥品、醫(yī)療器械、水、電、氣等醫(yī)療質(zhì)量安全保障方面的問(wèn)題，有責(zé)任向投訴管理部門或者有關(guān)職能部門反映 。 二○ 一 ○年 二 月 二十三 日 附件 六 **醫(yī)院 突發(fā)、重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案 為了預(yù)防突發(fā)、重大醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全， 保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益， 進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院醫(yī)療 糾紛預(yù)警制度》、 國(guó)家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局 《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》 等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本應(yīng)急處置預(yù)案。 一、指導(dǎo)思想 42 以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，認(rèn)真落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀， 深入貫徹“十七屆四中全會(huì)”精神，以社會(huì)需求、群眾滿意和醫(yī)院自身發(fā)展的需要為標(biāo)準(zhǔn) ，以創(chuàng)建平安醫(yī)院、構(gòu)建和諧社會(huì)為目的 。 二、適用范圍 突發(fā)醫(yī)療糾紛是指在醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)患雙方對(duì)疾病治療效果及其原因的認(rèn)定存在較大分歧，患者及其家屬對(duì)治療工作極不滿意，強(qiáng)烈要求追究我院及其醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，或者提出較大賠償損失的醫(yī)患糾 紛 。 三、事 件分級(jí) 根據(jù)事件性質(zhì)、危害程度、涉及范圍，將突發(fā)醫(yī)療糾紛事件分為一般突發(fā)醫(yī)療糾紛事件和重大突發(fā)醫(yī)療糾紛事件。 （一）符合下列條件之一的，為一般突發(fā)醫(yī)療糾紛事件。 醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患者及其家屬不依照法定程序處置。 糾集少數(shù)人員擾亂醫(yī)院正常醫(yī)療、工作秩序。 侮辱、威脅、恐嚇醫(yī)院工作人員。 （二）符合下列條件之一的，為重大突發(fā)醫(yī)療糾紛事件： 患者死亡后，家屬不按規(guī)定時(shí)間將尸體送至太平間或殯儀館。 糾集人員占據(jù)醫(yī)院機(jī)關(guān)等，擾亂正常醫(yī)療、工作秩序，在醫(yī)院內(nèi)掛橫幅、設(shè)靈堂、燒紙錢、放鞭炮等。 故 意毀壞公共財(cái)物，非法限制工作人員人身自由。 患者或其家屬有自殺、自殘傾向，或危害他人人身安全。 四、處置原則 （一）依法管理，以人為本。堅(jiān)持依法管理，保障正常的醫(yī)療工作秩序，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。 （二）統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，分級(jí)負(fù)責(zé)。在院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，各相關(guān)科室遵循“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，分級(jí)負(fù)責(zé)，條塊結(jié)合，密切配合，形成聯(lián)動(dòng)機(jī)制。 43 （三）快速反應(yīng)，科學(xué)處置。一旦突發(fā)醫(yī)療糾紛事件，各相關(guān)科室要快速反應(yīng)，采取果斷措施，及時(shí)處置。 五、應(yīng)急機(jī)制 （一）應(yīng)急機(jī)構(gòu) 成立由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部 、醫(yī)院投訴管理辦公室、保衛(wèi)科、當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人為成員的突發(fā)醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置小組（以下簡(jiǎn)稱應(yīng)急小組），負(fù)責(zé)突發(fā)醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急指揮、協(xié)調(diào)、調(diào)查和處理工作。小組下設(shè)辦公室，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人兼任辦公室主任。 （二）職責(zé)分工 應(yīng)急小組：根據(jù)需要，建議院領(lǐng)導(dǎo)是否啟動(dòng)本應(yīng)急處置預(yù)案，協(xié)調(diào)各科室的應(yīng)急處置工作；及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告事件處置進(jìn)展情況。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院投訴管理辦公室：負(fù)責(zé)接待患方相關(guān)人員，介紹和解釋處置醫(yī)療糾紛的法定程序；負(fù)責(zé)事件的調(diào)查、取證工作，及時(shí)與有關(guān)部門聯(lián)系協(xié)調(diào)。 保衛(wèi)科：在第一時(shí)間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，及 時(shí)聯(lián)絡(luò)并配合公安機(jī)關(guān)維護(hù)醫(yī)療工作秩序，保護(hù)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院財(cái)產(chǎn)安全。 六、應(yīng)急響應(yīng)與終止 （一）應(yīng)急響應(yīng) 各科室要切實(shí)履行工作職責(zé)，加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，及時(shí)有效處理。 突發(fā)醫(yī)療糾紛事件發(fā)生后，科室要立即向醫(yī)院投訴管理辦公室和應(yīng)急小組報(bào)告，并提供事件詳實(shí)情況。 應(yīng)急小組、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院投訴管理辦公室接到報(bào)告后，迅速組織有關(guān)科室負(fù)責(zé)人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，在應(yīng)急小組統(tǒng)一指揮下，按照職責(zé)分工進(jìn)行處置。 （二）應(yīng)急響應(yīng)終止 醫(yī)療糾紛處置結(jié)束，糾集的人員撤離現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)療、工作秩序恢復(fù)正常，由應(yīng)急小組宣布應(yīng)急響應(yīng)終止。 44 附： **醫(yī)院 突發(fā)醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置小組名單 二○ 一 ○年 二 月 二十三 日 附： **醫(yī)院 突發(fā) 、重大 醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置小組名單 組 長(zhǎng)： 謝中全 副組長(zhǎng)： 左 華 楊麗娟 成 員： 丁 強(qiáng) 鄧永紅 李發(fā)榮 黃悅安 楊玉茹 鄢利華 吳啟金 楊 梅 李素瓊 倪素清 陳定淑 陳汝英 羅先德 唐建英 張志勇 張平聰 倪興文 劉明龍 吳金蓉 李 波 張家安 李 剛 夏 明 蒲景禮 楊漢澤 羅 玉 楊革輝 謝瓊芳 吳建武 楊學(xué)軍 王 勇 馮 勤 左 婷 敖學(xué)梅 陸 暉 李建英 楊小英 吳國(guó)淑 何 柳 梁 英 胡 艷 高 燕 左玉丹 蒲開菊 黃小玉 羅 琴 彭永玲 周曙光 葉 靜 朱秀清 李 蓉 鄧小華 黎 薇 蔣春梅 史金艷 楊麗娟 楊啟富 曾明輝 陽(yáng) 恒 羅 雪 劉 可 朱建新 閆 勇 劉利貴 陳從蓉 廖雪娉 王 農(nóng) 倪會(huì)益 楊曉萍 張 琴 卓 剛 陳 凡 伍 斌 陳 敏 王 強(qiáng) 鄧智勇 醫(yī)院投訴管理辦公室人員 ： 45 附件 七 **醫(yī)院 醫(yī)院投訴流程示意圖 患方投訴受理（投訴人書面意見） 相關(guān)科室 醫(yī)院投訴管理辦公組織當(dāng)事科室與投訴方溝通 醫(yī)院投訴管理辦公室 記錄投訴人基本情況、反映的主要問(wèn)題及相關(guān)科室、個(gè)人情況 是否達(dá)成一致 建議投訴人與相關(guān)科室溝通 同意 醫(yī)院投訴結(jié)案 不同意 46 醫(yī)院投訴管理辦公室上報(bào)醫(yī)院投訴管理領(lǐng)導(dǎo)小組，提請(qǐng)醫(yī)療質(zhì)量管理 委員 會(huì)討論 否 是 47 附件 八 **醫(yī)院 醫(yī)院投訴處理流程告知書 (一 )我院負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量糾紛投訴接待的是醫(yī)院投訴管理辦公室，聯(lián)系地址：樂(lè)至縣公園路 70 號(hào)（醫(yī)院行政二樓）；聯(lián)系電話： 028 ；傳真028 。 (二 )患者有權(quán)就我院就醫(yī)過(guò)程中有關(guān)診斷、治療過(guò)程、診療結(jié)果等向醫(yī)院投訴管理辦公室反映情況，提出建議、意見或者投訴請(qǐng)求。 患者對(duì)自己的診斷、治療過(guò)程進(jìn)行投訴，一般應(yīng)當(dāng)采用書信、傳真等書面文字形式；有具體投訴請(qǐng)求的，還應(yīng)當(dāng)寫明患者和委托投訴人的姓名、住址、身份證明和請(qǐng)求、事實(shí)、理由并簽名 。 采用口頭形式提出的投訴請(qǐng)求，醫(yī)院投訴管理辦公室將記錄來(lái)訪人的姓名、住址、身份證明和請(qǐng)求、事實(shí)、理由，并由投訴人進(jìn)行簽名。 (三 )患者有權(quán)了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理醫(yī)療投訴的工作流程： 醫(yī)院投訴管理辦公室接到投訴事項(xiàng)，予以登記，并區(qū)分情況，分別按下列方式處理： (1)組織相關(guān)臨床科室進(jìn)行調(diào)查研究； 48 (2)通知臨床科室向患者進(jìn)行說(shuō)明解釋； (3)呈報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)一步分析討論； (4)提請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)研究，做出結(jié)論性意見后，給予投訴人答復(fù)，一般時(shí)間為七至十五日，提請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)療管理委員會(huì)討論六十日內(nèi)做出答復(fù)。（進(jìn)行尸 檢，自尸檢報(bào)告做出后開始計(jì)算時(shí)間）。 (四 )患者不接受醫(yī)院醫(yī)療管理委員會(huì)的結(jié)論性意見，有權(quán)申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定，可以與醫(yī)方共同向醫(yī)學(xué)會(huì)申請(qǐng)，也可以單方向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)，也有權(quán)向人民法院直接提起訴訟。 (五 )患者有權(quán)了解所患疾病的診斷和治療的相關(guān)情況?；颊哂幸蓡?wèn)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)向患者進(jìn)行說(shuō)明解釋。 有關(guān)說(shuō)明解釋工作應(yīng)當(dāng)以不影響醫(yī)務(wù)人員正常工作為限，可以通過(guò)醫(yī)院投訴管理辦公室、臨床科室進(jìn)行預(yù)約。 (六 )患者有權(quán)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制的客觀病歷資料，包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、 醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。 復(fù)印病歷按照規(guī)定收取工本費(fèi)。 (七 )患者有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)封存患者本人的病歷資料。 發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)院投訴管理辦公室工作人員在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下將死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等，予以復(fù)印并封存。 封存的病歷資料，存放在醫(yī)院投訴管理辦公室，并由醫(yī)院投訴管理辦公室向患者出具封存記錄復(fù)印件，并負(fù)責(zé)向有關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)或訴訟法院提交封 存的材料。 (八 )患者死亡，尸體應(yīng)立即移放太平間。死者近親屬有權(quán)決定是否申請(qǐng)尸檢，同意尸檢需填寫尸檢申請(qǐng)書并簽字。不填寫尸檢申請(qǐng)書視為不同意尸檢。 尸檢應(yīng)當(dāng)在患者死亡后四十八小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；有尸體凍存條件的，可以延長(zhǎng)至七日。 尸檢所需的費(fèi)用可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。最終與尸體的運(yùn)送費(fèi)、保管費(fèi)等視醫(yī)療事故鑒定或法院裁決結(jié)果而確定支付者。最終鑒定為醫(yī)療事故的，費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付，不構(gòu)成醫(yī)療事故由死者家屬或所在單位支付。 尸體存放時(shí)間一般不得超過(guò)十五日內(nèi)。逾期不處理尸體的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，并報(bào)經(jīng)同級(jí)公安 部門備案后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定進(jìn)行處理。 （九）醫(yī)患雙方可以依法進(jìn)行調(diào)解，不能達(dá)成調(diào)解協(xié)議，投訴人可以申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定，也可依法向衛(wèi)生部門申請(qǐng)?zhí)幚?，或向法院提起訴訟。 （十）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第 59 條規(guī)定 ,以醫(yī)療事故為由，尋釁滋事、搶奪病歷資料，擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常醫(yī)療秩序和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作，依照刑法關(guān)