【導(dǎo)讀】1 羆芇莃蝕袂芆蒅蒃螈芅芅蚈螄袂莇薁蝕袁葿螇罿袀腿蕿裊衿芁螅螁羈莄薈蚇羈蒆羈薃薄螃膃葿薃裊羆蒅薂肈節(jié)莁薁螇肄芇薁袀芀薅薀肅蒁蕿肄羋莇蚈螄肁芃蚇袆芇腿蚆肈聿薈蚆螈蒞蒄蚅袀膈莀蚄羃莃芆蚃肅膆薅螞螅罿蒁螁袇膄莇螀罿羇芃螀蠆膃艿蝿袁肅薇螈羄芁蒃螇肆肄荿螆螆艿芅螅袈肂薄襖羀芇蒀襖肂肀莆袃螂芆莂葿羄膈羋蒈肇莄薆蕆螆膇蒂蕆衿莂莈蒆羈膅芄薅肅羈薃薄螃膃葿薃裊羆蒅薂肈節(jié)莁薁螇肄芇薁袀芀薅薀肅蒁蕿肄羋莇蚈螄肁芃蚇袆芇腿蚆肈聿薈蚆螈蒞蒄蚅袀膈莀蚄羃莃芆蚃肅膆薅螞螅罿蒁螁袇膄莇螀罿羇芃螀蠆膃艿蝿袁肅薇螈羄芁蒃螇肆肄荿螆螆艿芅螅袈肂薄襖羀芇蒀襖肂肀莆袃螂芆莂葿羄膈羋蒈肇莄薆蕆螆膇蒂蕆衿莂莈蒆羈膅芄薅肅羈薃薄螃膃葿薃裊羆蒅薂肈節(jié)莁薁螇肄芇薁袀芀薅薀肅蒁蕿肄羋莇蚈螄肁芃蚇袆芇腿蚆肈聿薈蚆螈蒞蒄蚅袀膈莀蚄羃莃芆蚃肅膆薅螞螅罿蒁螁袇膄莇螀罿羇芃螀蠆膃艿蝿袁肅薇螈羄芁蒃螇肆肄荿螆螆艿芅螅袈肂薄襖羀芇蒀襖肂肀莆袃螂芆莂葿

　　

【正文】 ⑥ 重復(fù)給藥的； ⑦ 有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導(dǎo)致患者不良后果的情況）； ⑧ 其它用藥不適宜情況的。 2. 出現(xiàn)下列情況之一的處方為超常處方： ① 無正 當(dāng)理由 開具的 處方； ② 無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的； ③ 無適應(yīng)證用藥，無正當(dāng)理由超說明書用藥的； ④ 根據(jù)患者點(diǎn)藥開具處方，而患者疾病又無治療需求的； ⑤ 其他人情處方和無正當(dāng)理由的嚴(yán)重不適宜用藥的； ⑥ 醫(yī)?；颊叩奶幏街凶再M(fèi)藥品使用存在不合理現(xiàn)象的； ⑦ 與個(gè)人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤的處方用藥物。 五 、 監(jiān)督與處罰 每年的 抗菌藥物 處方點(diǎn)評(píng)要涵蓋機(jī) 構(gòu)內(nèi)所有醫(yī)師。通報(bào)內(nèi)容應(yīng)在醫(yī)院醒目位置張貼，接受群眾監(jiān)督。并把處方的 抗菌藥物使用 合理性納入22 醫(yī)師定期考核和科室目標(biāo)考核，嚴(yán)格獎(jiǎng)罰，提高處方質(zhì)量。 對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3 次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn) 2 次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。 第二章 特殊管理抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 為加強(qiáng)抗菌藥物安全、規(guī)范、合理使用， 杜絕 特殊使用級(jí)抗菌藥物的 不合理使用 ，制定本標(biāo)準(zhǔn)。 一、 嚴(yán)格按照抗菌藥物分級(jí)管理制度使用藥物。高級(jí)專業(yè)技術(shù) 職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)考試合格后，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。 二、 特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。嚴(yán)格掌握特殊使用級(jí)抗菌藥物用藥指證，藥敏結(jié)果顯示僅對(duì)特殊藥物敏感者可使用，經(jīng)抗菌藥物管理工作組人員會(huì)診同意。 三、 特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師擔(dān)任。 四、 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于 24 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。 五、 對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3 次以上 且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí) 抗菌藥物 處方權(quán) 。 限制處方權(quán)后， 2 次 仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。 六、 接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于 80%。 第四部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督與 處罰 第一章 抗菌藥物合理應(yīng)用質(zhì)控管理小組職責(zé) 23 一、負(fù)責(zé)制定我院關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用的各種規(guī)范， 以保證 《 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 抗菌藥物整治工作實(shí)施方案》的落實(shí)。 二、負(fù)責(zé) 抗菌藥物臨床合理應(yīng)用評(píng)價(jià)內(nèi)容確定、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定、評(píng)價(jià)結(jié)果認(rèn)定。負(fù)責(zé)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用的檢查匯 總，定期分析并公布結(jié)果，通報(bào)全院，以降低抗菌藥物使用比率，遏制不合理用藥。 三、負(fù)責(zé)檢查我院臨床抗菌藥物分級(jí)管理工作的實(shí)施。每月統(tǒng)計(jì)并分析我院特殊使用和限制性使用抗菌藥物的情況，并及時(shí)通報(bào)。 四、每月統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)科室的抗菌藥物消耗量及使用類別、劑型，按規(guī)定對(duì) 對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施； 列出用量前 10 位抗菌藥物，進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，并及時(shí)通報(bào)。 五、 開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，按 照要求向全國(guó)和全省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。根據(jù)檢驗(yàn)科每季度發(fā)布的細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏監(jiān)測(cè)報(bào)告，定期發(fā)布本院細(xì)菌耐藥信息，為臨床合理選用抗菌藥物提供依據(jù)；建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制， 有計(jì)劃的將抗菌藥物分期分批交換使用，以保證抗菌藥物的有效性，防止過快產(chǎn)生細(xì)菌耐藥 。 重視病原微生物檢測(cè)工作，及時(shí)報(bào)告細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果，作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)； 提高治療用抗菌藥物住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率，保證不低于 30%； 六、 定期公布全院及重點(diǎn)科室的常見病原菌及耐藥情況，提出臨床經(jīng)驗(yàn)用藥方案。 七、開展 抗菌藥物合理使用評(píng)價(jià)， 每個(gè)月組織對(duì) 25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于 50 份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及 I 類切口手術(shù)和介入治療病例。 對(duì)各科室藥物使用情況進(jìn)行分析，對(duì)存在的問題及時(shí)提出改進(jìn)措施。 八、對(duì)全院及各科室開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。包括以下主要內(nèi)容： （ 1）抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額。 24 （ 2）使用量排名前 10 位的抗菌藥物品種。 （ 3）住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度。 （ 4）Ⅰ 類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防 使用率。 （ 5）門診抗菌藥物處方比例等。 九、調(diào)查了解各科室抗菌藥使用情況，配合各臨床科室制定各科室 抗菌藥物使用規(guī)范， 控制 我院抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度在要求范圍內(nèi)。 十、提供完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。定期為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，隨時(shí)對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作； 為抗菌藥物購用管理提供技術(shù)支持。 十一、定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥和抗菌藥物使用的培訓(xùn)和考核，努力提高合理用藥水平，并與科室績(jī)效管理掛鉤。 十二、及時(shí)向醫(yī)務(wù)處和 抗菌藥物聯(lián)合整治工作領(lǐng)導(dǎo) 小組 報(bào)告全院抗菌藥物合理應(yīng)用情況，以促進(jìn)我院合理用藥水平的提高。 十三、每季度召開一次抗菌藥物評(píng)價(jià)會(huì)議，組織評(píng)價(jià)各類抗菌藥物的臨床應(yīng)用情況，討論新引進(jìn)品種的安全性、有效性，淘汰療效差、不良反應(yīng)嚴(yán)重的品種。 第二章 抗菌藥物合理應(yīng)用質(zhì)控管理小組工作制度 一、抗菌藥物合理應(yīng)用質(zhì)控管理小組負(fù)責(zé)全面指導(dǎo)全院各科室抗菌藥物合理應(yīng)用的日常監(jiān)督、檢查工作，指導(dǎo)各科室認(rèn)真執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2021]38 號(hào)）以及《濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院抗菌藥物 整治工作實(shí)施方案》和本院關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用的各種規(guī)范。 二、抗菌藥物合理應(yīng)用質(zhì)控管理小組定期召開會(huì)議，提出本院合理用藥的要求；組織對(duì)全院抗菌藥物臨床使用情況進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)；對(duì)藥物使用中存在的問題進(jìn)行分析并及時(shí)提出改進(jìn)措施；并對(duì)違規(guī)事例、人員上報(bào)抗菌藥物聯(lián)合整治領(lǐng)導(dǎo)小組。 三、抗菌藥物合理應(yīng)用質(zhì)控管理小組深入科室檢查臨床用藥情況，及時(shí)反饋臨25 床用藥中存在的問題，提出整改意見并提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論。 四、臨床科室主任為本科室抗菌藥物合理應(yīng)用負(fù)責(zé)人，具體負(fù)責(zé)制定本科室合理應(yīng)用抗菌藥物的規(guī)范，對(duì)本科室 醫(yī)師合理用藥、超常處方及醫(yī)囑進(jìn)行督導(dǎo)管理，及時(shí)糾正本科室醫(yī)師抗菌藥物應(yīng)用中存在的問題；嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)使用規(guī)定。 將抗菌藥物應(yīng)用質(zhì)量作為醫(yī)療質(zhì)量檢查的一個(gè)重要內(nèi)容，納入每月科室管理與病案質(zhì)量量化考核，報(bào)相關(guān)部門實(shí)施。 五、組織并督促檢查藥學(xué)部完成以下工作： 1．對(duì)抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控， 重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及 I 類切口手術(shù)和介入治療病例。 發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)總結(jié)上報(bào)。 2．每季度對(duì)排名前 10 位抗菌藥物進(jìn)行合理性分析，及時(shí)總結(jié)上報(bào)。 ，對(duì)抗菌藥 物分級(jí)管理目錄及時(shí)進(jìn)行更新和動(dòng)態(tài)管理。嚴(yán)格執(zhí)行特殊使用 級(jí)抗菌藥物 審批、授權(quán)使用的相關(guān)規(guī)定。 。 、失效、變質(zhì)的抗菌藥物，保證臨床用藥安全； ，參與查房與病例討論等，參與臨床合理用藥； ，并嚴(yán)格按抗菌藥物不良反應(yīng)規(guī)定處理程序辦理。 8. 向 衛(wèi)生部和山東省 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng) 報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息， 認(rèn)真組織并上報(bào)《山東省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)》監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，并對(duì)比衛(wèi)生部、山東省 監(jiān)測(cè)網(wǎng)均值，查找我院存在的問題，并提出整改措施。每半年寫出一份監(jiān)測(cè)報(bào)告提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論。 六、組織檢驗(yàn)科定期 向 衛(wèi)生部和山東省 細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng) 報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。定期 公布我院常見致病菌的耐藥情況，為臨床合理選用抗菌藥物提供依據(jù)。 七、組織感染辦定期公布我院感染情況并分析原因，為抗菌藥物的正確應(yīng)用提26 供合理建議。 八、定期組織相關(guān)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)、考核，嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理，促進(jìn)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用水平提高。 第三章 細(xì)菌動(dòng)態(tài) 監(jiān)測(cè)與 超常 預(yù)警管理制度 為繼續(xù)深入貫徹 衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，根據(jù)《 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（ 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【 2021】 38 號(hào)）等文件精神，結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，制定本制度。 1. 及時(shí)向臨床科室 通報(bào) 全院的細(xì)菌耐藥情況，做到每季度通報(bào) 1 次。該工作由藥 學(xué)部 、院感 科 和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn) 科 共同參與完成。院感 科 和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn) 科 負(fù)責(zé)提供相關(guān)的病原學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)， 藥 學(xué)部 負(fù)責(zé)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)和總結(jié)。細(xì)菌耐藥分析結(jié)果由院辦向全院公布。 2. 針對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率的不同，采取不同的預(yù)警及處理措施，以指導(dǎo)臨 床抗菌藥物合理應(yīng)用。 （ 1）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào) 本院醫(yī)務(wù)人員。 （ 2）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 40%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。 （ 3）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 50%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。 （ 4）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌