【正文】 以及抗菌藥物在人體的排出途徑 調(diào)整藥物給藥劑量及給藥時(shí)間。 第五章 特殊病理、生理狀況情況 下抗菌藥物 的應(yīng)用 一、 腎功能不全患者應(yīng)用抗菌藥物注意： （一）選擇藥物和設(shè)計(jì)給藥方案時(shí)，必須考慮藥物的腎毒性、患者腎功能損害程度及對(duì)藥物動(dòng)力學(xué)的影響。 四、 門診抗菌藥物的使用，應(yīng)以口服或肌肉注射為主，嚴(yán)格控制靜脈輸液或靜脈推注的形式使用抗菌藥物。 三、 門診抗菌藥物使用的時(shí)間原則上不得超過 35 天（肺結(jié)核、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外）。需要聯(lián)合應(yīng)用的，一般選擇兩種非限制 抗菌藥物。 針對(duì)急診病情危重的患者，應(yīng)根據(jù)病情采取相應(yīng)措施。如因病情需要使用限制性抗菌藥物，應(yīng)經(jīng)具有中級(jí) 及中級(jí) 以上專業(yè)技術(shù)職稱任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上加簽姓名。 病程記錄中應(yīng)注明 所使用的抗菌藥物目的如：“預(yù)防”或“治療”，不能籠統(tǒng)的寫成“對(duì)癥”或“抗炎”。 根據(jù)藥物半衰期決定用藥次數(shù)。不能隨意選用廣譜抗菌藥物、新品種、價(jià)格昂貴品種或多種抗菌藥物聯(lián)用作為預(yù)防用藥。 三、 預(yù)防用藥注意事項(xiàng)： 應(yīng)綜合考慮本院或本病區(qū)可能流行的致病菌、手術(shù)范圍、手術(shù)部位與污染程度、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、病人機(jī)體狀況等因素，合理選用抗菌藥物。 I 類切口術(shù)后用藥時(shí)間應(yīng)不超過 24 小時(shí)，必要時(shí)可延長至 48 小時(shí) ,II 類切口與 I 類切口相同， III 類切口可根據(jù)實(shí)際情況應(yīng)用 37 天。 (9)婦科手術(shù)：應(yīng)選用第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑。 （ 6） 結(jié)、直腸手術(shù)：應(yīng)選用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭 孢噻肟；可加用甲硝唑。 （ 4） 經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)：應(yīng)選用第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑。 （ 2） 周圍血管外科手術(shù)、胃十二指腸手術(shù)、心臟大血管手術(shù)：應(yīng)選用第一、二代頭孢菌素。 必須嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。必要時(shí)可聯(lián)合使用。 Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定；Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 12g；頭孢拉定 12g；頭孢呋辛 ；頭孢曲松 12g；甲硝唑 。 療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種， 應(yīng)選用殺菌劑，不宜選用抑菌劑。 給藥地點(diǎn)：手術(shù)室 （四） 圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用 抗菌藥物選藥依據(jù) 針對(duì)手術(shù)部位正常菌群 既往該部位感染細(xì)菌的種類及其抗菌藥物耐藥性。 （三） 基本原則 劑量：應(yīng)給足劑量，靜脈快速滴入；藥物溶媒量 100～ 150ml（成人）為宜，不宜用大量液體長時(shí)間慢速滴入 （萬古霉素根據(jù)說明書使用） 。 感染切口。手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、尿5 路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。大多需預(yù)防用抗菌藥物。 清潔 污染切口。（ 7）免疫缺陷或營養(yǎng)不良。（ 5）糖尿病控制不佳。（ 3）異物植入手術(shù)，如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等。 清潔手術(shù) 僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物：（ 1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長（超過 3 小時(shí)）、污染機(jī)會(huì)增加。 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。 手術(shù) 未進(jìn) 入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。 二、 外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用規(guī)范 （一） 目的 為了預(yù)防手術(shù)部位感染，包括發(fā)生在切口、手術(shù)深部器官和腔隙的感染。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。 （三） 患者原 發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。 第三章 抗菌藥物 的 預(yù)防性應(yīng)用 一、 內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥基本原則 （一） 用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效。 （六）聯(lián)合用藥通常采用 2 種聯(lián)合， 3 種及 3 種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。 （四）需長程治療，但 病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。 （二）單一抗菌藥物不能有效控制的需氧菌及厭氧菌混合感染， 2 種或 2 種以上病原菌感染。 二、 聯(lián)合用藥一般為兩種作用機(jī)制不同的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，特殊情況可聯(lián)用兩種以上，包括抗真菌藥。 九、 加強(qiáng)抗菌藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測，認(rèn)真執(zhí)行藥物不良反應(yīng)報(bào)告制 度，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)、妥善處理。 敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。 七、 療程：一般感染用至體溫正常、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)3 正常后 ， 繼續(xù)用藥 7296 小時(shí) 。 避免將主要供全身應(yīng) 用的品種作局部用藥。 青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。若全身用藥在局部感染灶難以達(dá)到有效濃度時(shí)，可考慮局部應(yīng)用 ，如 治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。 （六） 治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用 級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物。 （四）給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，盡量選用口服吸收完全的抗菌藥物；重癥感染、全身性感染患者或因病情需要者可采用靜脈給藥，以確保療效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。 （三）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥，治療重癥感染 (如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等 )和抗菌藥物不易達(dá)到的部位感染 (如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等 ),抗菌藥物 劑量宜較大 (治療劑量范圍高限 )。 四、 臨床醫(yī)師選擇使用抗菌藥物，制訂藥物治療方案時(shí)，應(yīng)綜合考慮以下因素： 2 （一）患者的疾病狀況： 年齡、機(jī)體生理、病理情況、 感染部位、嚴(yán)重程度、免疫功能狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病等。 三、 對(duì)輕癥社區(qū)獲得性感染或初治患者，可選用常用抗菌藥物。未獲結(jié)果前或嚴(yán)重感染，病情危重的情況下，可先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染 的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。1《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》 （衛(wèi)生部令第 84號(hào)）、 衛(wèi)生部《 2021 年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》、 《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)醫(yī)辦發(fā) （ 2021） 38 號(hào)）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)【 2021】 285 號(hào)） 、 《醫(yī)院感染管理辦法》 （衛(wèi)生部令第48 號(hào)） 及 《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行） 》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔 2021〕187 號(hào)） ，加強(qiáng)我院抗菌藥物合理應(yīng)用的管理， 保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性，預(yù)防和糾正不合理應(yīng)用抗菌藥 物 現(xiàn)象， 特制定 此辦法 。 第一部分 抗菌藥物 的 臨床應(yīng)用 第一章 抗菌藥物 治療性 應(yīng)用的基本原則 一、 根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原學(xué)檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。 二、 在使用抗菌藥物治療前，應(yīng)盡可能正確采集有關(guān)標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，作為選用藥物的依據(jù)。一旦獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果， 應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果 及時(shí)調(diào)整給藥方案。對(duì)醫(yī)院獲得性感染、重癥感染、難治性感染患者應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的病原菌及結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況，選用抗菌活性及針對(duì)性強(qiáng)、安全性好的抗菌藥物 ，必 要時(shí)可以聯(lián)合用藥。 （二）抗菌藥物的特性：包括抗菌藥物的藥效學(xué)特點(diǎn)（抗菌譜、抗菌活性和后效應(yīng)等）、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（吸收、分布、代謝、排泄、半衰期、血藥濃度和細(xì)胞內(nèi)濃度等）以及不良反應(yīng)等。而治療單純性下尿路感染時(shí) ,由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度 ,則可應(yīng)用較小劑量 (治療劑量范圍低限 )。 （五）有多種藥物可供選用時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選用價(jià)格低廉、抗菌作用獨(dú)特、窄譜、不良反應(yīng)少的抗菌藥物。 五、 抗菌藥物的局部應(yīng)用應(yīng)盡量避免，以防耐藥產(chǎn)生。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用， 局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。 六、 給藥次數(shù)： 應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則決定給藥次數(shù)。 特殊感染或特殊藥物按特定療程執(zhí)行。 八、 對(duì)病情復(fù)雜的難治性感染，組織有關(guān)專業(yè)人員會(huì)診，制定給藥方案，以提高治療效果。 第二章 抗菌藥物 的 聯(lián)合應(yīng)用 一、 嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥指征，以期 發(fā)揮 抗菌 藥物 的協(xié)同作用，降低不良反應(yīng)，減少細(xì)菌耐藥產(chǎn)生。 三、 聯(lián)合用藥一般適用于以下情況： （一）病原菌不明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。 （三）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。 （五）為減少各藥物單一使用的劑量，減少不良反應(yīng)。此外，必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。 4