【正文】 ?！跏恰醴瘢翰楸O(jiān)督檢查記錄。【A】符合“B”，并對在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。⑴有追蹤和成效評價 □有□無 ⑵能體現(xiàn)持續(xù)改進 □是□否：查督察記錄并體現(xiàn)持續(xù)改進、設(shè)備和搶救物品的有效使用。（各護理單元、護理部、器械科）有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程?！綜】、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。□有□無。 □是□否：現(xiàn)場檢查制度與流程，（提問）：提問5名護士使用制度與操作規(guī)程內(nèi)容的掌握情況【B】符合“C”，并1．護士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備?！跏恰醴?。 □有□無（操作）：現(xiàn)場抽查5位護士的操作規(guī)程掌握程度。：查看預(yù)案及措施。【A】符合“B”，并，有持續(xù)改進。，全部符合處理預(yù)案的要求。： ⑴有追蹤檢查記錄 □有□無 ⑵有分析 □有□無⑶有成效評價 □有□無 ⑷持續(xù)改進 □是□否：⑴全部符合處理預(yù)案要求。 □是□否⑵并實施。 □是□否：查看科室及護理部相關(guān)資料。：訪談5名護士發(fā)生意外情況的處理措施。（各護理單元）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)?！綜】、出院指導(dǎo)、健康促進等資料，方便護理人員使用。：⑴心理與健康指導(dǎo) □有□無 ⑵出院指導(dǎo) □有□無⑶健康促進 □有□無 ⑷方便護理人員使用 □是□否。 □是□否。 □是□否：⑴檢查內(nèi)外各2個科室資料及執(zhí)行情況。⑵觀摩/模擬2名護理人員對就診患者及住院患者實施健康指導(dǎo)、教育與促進工作。：抽查門診與病房至少5個護理單元的相關(guān)資料?！綛】符合“C”，并。，有記錄。 □有□無。 □是□否。 □是□否。 □有□無：查看科室相關(guān)資料?！続】符合“B”，并對在為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。1. 為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)中對存在問題與缺陷改進措施（1）有追蹤和成效評價□有□無 （2）持續(xù)改進 □是□否 ：現(xiàn)場訪談5名病人或家屬知曉指導(dǎo)內(nèi)容和落實情況。，按流程提供符合規(guī)范的護理服務(wù)。（按照本細則第四章第四節(jié)，第七章第三節(jié)執(zhí)行）（護理部、各護理單元）有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機制?！綜】1．有急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎??成人、兒童腦梗死、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)的臨床路徑護理文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。2．有健康教育和康復(fù)指導(dǎo)的內(nèi)容并執(zhí)行。3．對護士實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核包括患者的知情同意。 □有□無。 □有□無。 □有□無，制定“健康教育”護理服務(wù)的具體內(nèi)容?！跏恰醴?。 □是□否。 □是□否：查資料。（提問）：查5名護士的知曉情況?！綛】符合“C”??并及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷對存在問題與缺陷進行總結(jié)分析??提出改進措施。、護理措施落實到位?！跏恰醴瘢孩庞杏涗? □有□無 ⑵有分析 □有□無⑶有改進措施 □有□無：⑴有總結(jié)分析 □有□無 ⑵提出改進措施 □有□無：查護理部、科室督導(dǎo)護理變異因素記錄資料?！続】符合“B”??并對實施過程和效果進行評價分析，質(zhì)量管理持續(xù)改進有成效。 □是□否。 □是□否：提供督導(dǎo)、檢查實施效果和體現(xiàn)不斷改進的資料?！恫v書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。（各護理單元、護理部）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價?！綜】?！恫v書寫基本規(guī)范》。 □有□無。 □有□無。 □是□否。 □是□否、關(guān)鍵時間與醫(yī)療文件一致。 □是□否。 □是□否《病歷書寫基本規(guī)范》。 □是□否：查閱相關(guān)文件。：抽查5個病房各2份護理文件書寫情況。（提問）：查5名護士的知曉情況。【B】符合“C”，并護理主管部門對運行的護理文件進行質(zhì)量評價，有考核記錄。：⑴有檢查記錄 □有□無 ⑵有分析 □有□無 （3）有反饋 □有□無（4）有整改建議 □有□無 □是□否：查看護理部相關(guān)記錄?！続】符合“B”，并對護理文書的質(zhì)量管理中對存在問題與缺陷有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。 □有□無。 □是□否：查看護理部相關(guān)記錄。、護理會診和護理病例討論制度。（各護理單元、護理部、）定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診?！綜】、病例討論制度。 □是□否。 □是□否。 □有□無：查看相關(guān)資料【B】符合“C”，并、病例討論和護理會診，解決患者實際問題。：⑴專業(yè)護理查房 □是□否 ⑵病歷討論 □是□否。 □是□否。 □是□否。 □是□否：查看護理部、科室資料。【A】符合“B”，并對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。 □有□無。 □是□否：到病區(qū)訪談護士長，用案例說明落實查房、會診等制度解決疑難護理問題有成效。四、護理安全管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評價要素檢查方法依據(jù)（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。5.（護理部）有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施?！綜】，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。 □有□無。 □是□否。 □是□否。 □有□無：⑴查看醫(yī)院組織機構(gòu)。⑵查看護理部相關(guān)資料?！綛】符合“C”，并。，有考核記錄。□是□否。 □是□否、科室設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護理質(zhì)量管理。 □是□否。 □有□無：⑴查看護理部護理質(zhì)量與安全管理委員會會議記錄。⑵查看科室護理質(zhì)量小組會議記錄。⑶查看工作計劃落實情況和質(zhì)量考核記錄?！続】符合“B”，并對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施。 □有□無。 □有□無：查看護理部資料。（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。5.（護理部）有主動報告護理不良事件制度與激勵措施?！綜】（免責(zé)、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制。（不良）事件的教育和培訓(xùn)。 3. 有多種途徑便于護理人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。 □是□否。 □有□無（不良）事件的教育和培訓(xùn)記錄?！跤小鯚o（不良）事件。□是□否： ⑴查看院、科兩級培訓(xùn)記錄。⑵實地查看不良事件報告單。【B】符合“C”，并（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。（免責(zé)、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)。□是□否、專人統(tǒng)一管理。 □是□否% 。 □是□否：現(xiàn)場查看專管人員網(wǎng)絡(luò)報告。（提問）：現(xiàn)場抽查不同層級管理人員與護士各2名對報告護理安全（不良）事件的流程、途徑。【A】 符合“B”，并1. 提高安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。（不良）事件報告涉及范圍廣，注重敏感性?！跏恰醴?、資料管理規(guī)范。 □是□否⑴有追蹤和成效評價 □有□無 ⑵能體現(xiàn)持續(xù)改進 □是□否：查看護理部、科室對護理安全（不良）事件報告系統(tǒng)修改、完善的相關(guān)記錄、數(shù)據(jù)、效果評價和持續(xù)改進過程。5.（各護理單元、護理部）有針對不良事件案例成因分析及討論記錄。 【C】?！安涣际录咐梢蚍治觥蹦甓葓蟾妗?. 科室對護理不良事件有成因分析和討論記錄。 □是□否。 □是□否：⑴護理部每年1—2次 □是□否 ⑵科室每季度1次 □是□否“不良事件案例成因分析”年度報告。 □有□無：查看護理部、科室護理不良事件分析、討論，護理人員安全警示教育的記錄，（提問）：現(xiàn)場考核護士對安全警示教育內(nèi)容的知曉?！綛】符合“C”，并“不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)。，修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓(xùn)?！安涣际录咐梢蚍治觥蹦甓葧婵偨Y(jié)。 □有□無，修訂后的護理工作制度或工作流程。 □有□無。 □是□否：查看護理部修訂的痕跡、培訓(xùn)記錄?！続】符合“B”，并。，有評價與持續(xù)改進。：⑴有督查記錄 □有□無 ⑵有成效評價 □有□無⑶有整改措施 □有□無。 □是□否：查看護理部、科室督查、評價、整改的相關(guān)記錄。，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。（各護理單元、護理部）、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評價要求執(zhí)行。（藥劑科、各臨床科室）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度?！綜】、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。，并遵循。、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品：⑴有使用管理制度 □有□無⑵嚴(yán)格執(zhí)行管理制度 □是□否⑶有存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定 □有□無：⑴知曉管理要求。 □是□否⑵遵照執(zhí)行。 □是□否：查看相關(guān)制度與執(zhí)行情況是否符合規(guī)定。（提問）：抽查5 名相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)管理知識知曉度與執(zhí)行情況?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。、醫(yī)務(wù)部、藥劑部對上述工作：⑴有督導(dǎo)記錄 □有□無 ⑵有檢查記錄 □有□無⑶有總結(jié) □有□無 ⑷有反饋 □有□無⑸有改進措施 □有□無：查看相關(guān)職能部門資料?！続】符合“B”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率10