【正文】 整體護(hù)理計(jì)劃單）。 集體講解（健康課堂、多媒體宣教、影視資料）。 科室走廊壁掛文字宣傳與圖片、健康教育宣傳卡片等。 病區(qū)護(hù)理人員培訓(xùn)、考核記錄，護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容 。 【 B】符合 “C”，并 。 。 ，有記錄。 材料目錄及落實(shí)： 科室健康教育材料。 科室護(hù)士為患者提供健康教育的方式有幾種？有材料體現(xiàn)。 科室健康教育專項(xiàng)檢查及持續(xù)改進(jìn)記錄（科室護(hù)理質(zhì)控記錄本）。 護(hù)理部健康教育專項(xiàng)督導(dǎo)記錄 【 A】符合 “B”，并 對(duì)在為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)中對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。 材料目錄及落實(shí)： 實(shí)地查看患者健康教育效果。 患者滿意度調(diào)查資料。 護(hù)理部，護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)檢查記錄 按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。 【 C】 。 。 《病歷書寫基本規(guī)范》。 材料目錄及落實(shí)： 《護(hù)理文書書寫基本標(biāo)準(zhǔn)》 《護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》 護(hù)理人員知曉并掌握以上內(nèi)容。 病區(qū)護(hù)理文書培訓(xùn)與考核記錄 【 B】符合 “C”，并 護(hù)理管理部門對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄。 材料目錄及落實(shí)： 護(hù)理部護(hù)理文書檢查記錄 【 A】符合 “B”，并 對(duì)護(hù)理文書的質(zhì)量管理中對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。 材料目錄及落實(shí)： 護(hù)理部護(hù)理文書檢查結(jié)果 病案室護(hù)理病案質(zhì)量匯總 按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件。 定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對(duì)疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會(huì)診。 【 C】 、病例討論制度。 。 材料目錄： 《護(hù)理查房制度》 《護(hù)理病例討論制度》 《護(hù)理會(huì)診制度》 【 B】符合 “C”，并 、病例討論和護(hù)理會(huì)診，解決患者實(shí)際問題。 。 材料目錄及落實(shí)： 科室護(hù)理查房、病例討論、護(hù)理會(huì)診記錄 《護(hù)理會(huì)診人員資質(zhì)要求》 護(hù)理會(huì)診人員名單 【 A】符合 “B”，并 對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。 材料目錄： 護(hù)理部護(hù)理查房、病例討論、護(hù)理會(huì)診記錄及督導(dǎo) 建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度。 四、護(hù)理安全管理 ?評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) ? 有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。 有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。 【 C】 ，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。 。 材料目錄： 關(guān)于調(diào)整西院區(qū)護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的決定 《 2023年醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制計(jì)劃》 《 2023年護(hù)理質(zhì)控辦法》 護(hù)理質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)圖 護(hù)理質(zhì)量管理組織人員職責(zé) 【 B】符合 “C”，并 。 。 ，有考核記錄。 材料目錄及落實(shí)： 護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議記錄 護(hù)理質(zhì)量考核檢查記錄 【 A】符合 “B”，并 對(duì)各科室落實(shí)的成效有評(píng)價(jià)與再改進(jìn)的具體措施。 材料目錄及落實(shí)： 護(hù)理部對(duì)各科室落實(shí)的成效評(píng)價(jià)記錄及改進(jìn)措施。 有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施。 【 C】 1 有護(hù)士主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件制度，激勵(lì)機(jī)制。 （不良）事件的教育和培訓(xùn)。 （不良）事件。 材料目錄及落實(shí)： 《醫(yī)療不良事件報(bào)告制度》 醫(yī)療不良事件報(bào)告流程，不良事件上報(bào)表 病區(qū)培訓(xùn)記錄 【 B】符合 “C”，并 （不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。 （免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件的知曉率大于 90%。 材料目錄及落實(shí)： 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告網(wǎng)絡(luò) 護(hù)理部考核記錄 【 A】符合 “B”，并 （不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。 ，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。 材料目錄： 護(hù)理不良事件上報(bào)率達(dá) 100%（如何體現(xiàn) 100%？？） 護(hù)理部督導(dǎo)檢查記錄 有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。 有針對(duì)不良事件案例成因分析及討論記錄。 【 C】 。 。 “不良事件案例成因分析 ”年度報(bào)告。 材料目錄及落實(shí)： 科室、護(hù)理部有護(hù)理不良事件分析。 科室、護(hù)理部有不良事件相關(guān)培訓(xùn)記錄。 護(hù)理部“不良事件案例成因分析”報(bào)告。 【 B】符合 “C”，并 “不良事件案例成因分析 ”年度書面總結(jié)。 ，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并落實(shí)培訓(xùn)。 材料目錄及落實(shí)： 應(yīng)用 不良事件案例成因分析 結(jié)果，修訂制度、流程，并培訓(xùn)。 科室“不良事件案例成因分析”書面總結(jié) 【 A】符合 “B”，并 。 ，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。 材料目錄及落實(shí)： 護(hù)理部查對(duì)制度專項(xiàng)檢查 有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。 執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。 【 C】 。 。 、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。 材料目錄及落實(shí)： 《臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范》。 科室、護(hù)理部護(hù)士理論及操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。 科室護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄。 【 B】符合 “C”，并 “臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范 ”相關(guān)要求的手冊(cè)發(fā)至對(duì)應(yīng)崗位的人員。 。 材料目錄及落實(shí)： 《臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范》 護(hù)理部技術(shù)考核記錄。 【 A】符合 “B”，并 、常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。 ，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。 材料目錄及落實(shí)： 護(hù)理部督導(dǎo)記錄 臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。 【 C】 。 （包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有應(yīng)急預(yù)案。 。 材料目錄及落實(shí)： 《意外事件防范與應(yīng)急預(yù)案》。 科室培訓(xùn)、考核、演練記錄。 3． 相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉。 【 B】符合 “C”，并 。 、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施到位。 材料目錄及落實(shí)： （待完善）。 、銳氣盒、手套、隔離衣、護(hù)目鏡等防護(hù)用品。 護(hù)理部督導(dǎo)記錄。 【 A】符合 “B”，并 ，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)。 ，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。 材料目錄： 護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練記錄 有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) ? 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) ? 有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。 手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。 【 C】 ，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，潔污區(qū)域分開。 。 。 材料目錄： 科室培訓(xùn)、考試、考核記錄。 【 B】符合 “C”，并 、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。 ，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改意見。 材料目錄： 、護(hù)理部督導(dǎo)反饋表 （消毒隔離類） 【 A】符合 “B”，并 護(hù)理部、院感部門對(duì)改進(jìn)成效有評(píng)價(jià)。 材料目錄： 《手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄》 建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。 【 C】 、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。 。 ，配備護(hù)士、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)護(hù)士與手術(shù)間之比不低于 3:1。 。 2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù) ≤20%。手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師 及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和 5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。 。 《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。 材料目錄及落實(shí)： 《手術(shù)室管理制度》、《手術(shù)室護(hù)理工作制度》 《手術(shù)室護(hù)士崗位職責(zé)》 《操作常規(guī)》（手術(shù)配合常規(guī) +儀器使用常規(guī)） 手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)記錄。 手術(shù)室護(hù)理人員分布表（ 1:） 手術(shù)室人員信息表（工作經(jīng)歷 2年以內(nèi)護(hù)理人員數(shù)占總數(shù) 17%，若按 1:3補(bǔ)齊人員，則 2年以內(nèi)護(hù)士占總數(shù) %） 《手術(shù)室護(hù)士崗位說明書》 《護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度》 手術(shù)室新進(jìn)護(hù)士崗前培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)記錄。 手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)記錄。 1手術(shù)室考試記錄（工作制度和崗位職責(zé)），護(hù)士知曉。 【 B】符合 “C”，并 ，手術(shù)室工作經(jīng)歷 2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù) ≤10%。 ；手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。 。 10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。 材料目錄： 2. 手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃 【 A】符合 “B”，并 10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。 。 ，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。 材料目錄： 護(hù)理部督導(dǎo)，記錄改進(jìn)。 地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)基地？什么醫(yī)院算？ 手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。 【 C】 。 《手術(shù)安全核查制度》，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士對(duì)手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄。 、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實(shí)施記錄。 ，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實(shí)施記錄。 （包含使用預(yù)防性抗菌藥） 和治療服務(wù)。 ，有實(shí)施記錄。 、有演練記錄。 。 材料目錄及落實(shí)： 《手術(shù)患者交接制度》《手術(shù)患者交接記錄單》 《接手術(shù)患者入手術(shù)室流程》 《送手術(shù)患者回病區(qū)流程》 《手術(shù)安全核查制度》 《手術(shù)安全核查表》 《術(shù)中安全用藥制度》 《標(biāo)本存放送流程與規(guī)范》 臨時(shí)醫(yī)囑單 《麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度》 《精神藥品管理制度》 1毒麻藥品管理登記本 1《高危藥品臨床使用管理辦法》及登記本 1《手術(shù)患者標(biāo)本管理制度》《標(biāo)本存放送檢制度》、《標(biāo)本存放送流程與規(guī)范》，《手術(shù)室快速病理標(biāo)本交接本》、《手術(shù)室病理標(biāo)本交接本》、《手術(shù)室病理登記本》 1《手術(shù)物品清點(diǎn)制度》 1手術(shù)清點(diǎn)記錄單 1《手術(shù)室應(yīng)急預(yù)案》 1手術(shù)室護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練記錄 1手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)考核記錄 【 B】符合 “C”，并 。 。 ，有分析，有反饋，有整改意見。 材料目錄及落實(shí)： 手術(shù)室護(hù)理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和演練記錄 《手術(shù)安全核查表》 手術(shù)清點(diǎn)記錄 醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部手術(shù)安全檢查情況專項(xiàng)檢查 【 A】符合 “B”，并 “手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度 ”的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。 《手術(shù)安全核查制度》實(shí)際執(zhí)行率 100%。 材料目錄： 醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部 手術(shù)安全檢查情況匯總 根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。 【 C】 ，并對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。 、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有記錄。 、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。 ，使用者知其含義。 ，每 2小時(shí)清潔消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。 。 。 。 ，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率 ≥85%， 記錄存在問題與缺陷。 材料目錄及落實(shí)： 手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度 手術(shù)室感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)室工作人員培訓(xùn)、考核記錄（制度、標(biāo)準(zhǔn)、履職要求等） 《醫(yī)院感染控制》培訓(xùn)計(jì)劃 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)報(bào)告單 《消毒